【正文】 質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。4. 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度： 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病歷討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、患者知情同意告知制度等。 對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。5. 加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的醫(yī)師和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。6. 質(zhì)量管理工作應(yīng)當(dāng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。7. 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實習(xí)責(zé)任追究的制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。8. 加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和始末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。9. 逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。10 建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。四十四、查對制度1. 臨床科室 開具醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)當(dāng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。2. 手術(shù)室： 擇期手術(shù)，在手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作、患者的知情同意與手術(shù)切口標(biāo)志皆已完成后方可手術(shù)。 每例手術(shù)患者佩戴“腕帶”，其上具備有患者查對用的患者身份信息。 建立病房與手術(shù)室之間的交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護士與病房醫(yī)師、護士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照超對制度的要求進行逐項交接，核對無誤后雙方簽字確認(rèn)。 手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核對的工作，由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格，無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。 實施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與手術(shù)臺上護士等全體人員必須全部到齊。 實施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程。 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。 手術(shù)前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。 患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術(shù)名稱、清點手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。 三方核對人確定后簽字。當(dāng)核對人為非本院醫(yī)師時，應(yīng)當(dāng)由上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。 手術(shù)安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。 確保手術(shù)前預(yù)防性抗生素規(guī)范地使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達醫(yī)囑；在手術(shù)室，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)下達醫(yī)囑，手術(shù)室護士負(fù)責(zé)核對實施。 臨時科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進活動管理的第一責(zé)任人。 醫(yī)務(wù)處、護理部、質(zhì)量安全管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)各自的職責(zé)，認(rèn)真履行對手術(shù)安全與核查制度實施情況的監(jiān)督與督查，并提出與落實持續(xù)改進的措施的記錄。 《手術(shù)安全核查表》完成后須歸入病案中保存。附表：手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表（試行）日期：　科別：　住院號：　　實行麻醉名稱：　實施手術(shù)名稱：　　　　術(shù)者：　?。菏中g(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認(rèn)患者姓名與年齡正確是□否□　　　　手術(shù)方式正確是□否□　手術(shù)部位與標(biāo)示正確是□否□　手術(shù)知情同意是□否□　麻醉知情同意是□否□　麻醉方式正確是□否□　麻醉安全檢查完成是□否□　術(shù)野皮膚準(zhǔn)確正確是□否□　靜脈通道建立完成是□否□　患者是否有過敏史有□無□　術(shù)前是否已備血有□無□　關(guān)節(jié)假體□/體內(nèi)植入物□/影像學(xué)支持□　其他：　　　　　　　有□無□：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認(rèn)患者姓名與年齡正確是□否□　　　　手術(shù)方式正確是□否□　手術(shù)部位與標(biāo)示正確是□否□　手術(shù)、麻醉風(fēng)險預(yù)警：　手術(shù)醫(yī)師陳述：失血量□手術(shù)難度□其他□　麻醉醫(yī)師陳述：心肺功能異常等□其他□　手術(shù)護士陳述：物品滅菌合格□儀器設(shè)備□預(yù)防性抗菌藥核對與使用□其他□需要相關(guān)影像資料有□無□　其他：　　　　　　　有□無□：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認(rèn)實際手術(shù)名稱確認(rèn)　是□否□　　　　手術(shù)用物清點正確是□否□　手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)：是□否□　患者姓名□病案號□無□　皮膚是否完整：　各種管路：中心靜脈通路□動脈通路□氣管插管□傷口引流□胃管□尿管□其他管路□　患者去向：恢復(fù)室□病房□ICU病房□急診□　其他：　　　　　　　有□無□手術(shù)醫(yī)生簽名：　　麻醉師簽名：　　手術(shù)室護士簽名：?。?調(diào)劑處方時，查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量：查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量：差用藥合理性，對臨床診斷。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。4. 輸血科： 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果。 血袋包裝核查：血站的名稱及其許可證號，獻血者的姓名（或條形碼）、血型，血液品種，采血日期及時期，有效期及時間，血袋編號（或條形碼），儲存條件。5. 檢驗科： 采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 發(fā)報告時，查對科別、病房。6. 病理科： 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病歷診斷。 發(fā)報告時，查對單位。7. 醫(yī)學(xué)影像科： 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 使用造影劑時應(yīng)當(dāng)查對患者是否對造影劑過敏。 發(fā)報告時，查對科別、病房。8. 理療科及針灸室： 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。9. 供應(yīng)室： 準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標(biāo)。10. 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）： 檢查時，查對科別、床號、性名、性別、檢查目的。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報告時查對科別、病房。11. 其他科室：應(yīng)當(dāng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。12. 建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)志的制度。 對無法有效溝通的患者應(yīng)當(dāng)使用“腕帶”作為患者的識別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應(yīng)當(dāng)在重癥監(jiān)護病房、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施，手術(shù)患者進手術(shù)室前應(yīng)當(dāng)佩戴“腕帶”作為標(biāo)識。 “腕帶”填入的識別信息必須經(jīng)2人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經(jīng)2人核對。四十五、會診制度1. 凡遇疑難病例，應(yīng)當(dāng)及時申請會診。2. 科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在48小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕患者，可到?？茩z查。3. 急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到，10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。4. 科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。5. 院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。6. 院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，陪同患者到院外會診。也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。7. 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。8. 門診間會診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出，由門診管理部門負(fù)責(zé)，盡可能在當(dāng)日完成（不含多種疾病多科治療的患者）。9. 護理會診：本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，由護士長向護理部提出會診申請，護理部負(fù)責(zé)會診的組織協(xié)調(diào)工作，護理會診時間原則上不超過2448小時，緊急會診及時執(zhí)行，會診地點設(shè)在申請科室。四十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度1. 醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門或主管業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2. 患者轉(zhuǎn)院應(yīng)當(dāng)向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)當(dāng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。3. 危重患者轉(zhuǎn)院時應(yīng)當(dāng)派醫(yī)護人員護送。患者轉(zhuǎn)院時，應(yīng)當(dāng)將病歷摘要隨患者轉(zhuǎn)去?；颊咴谵D(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)當(dāng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的患者只帶病歷摘要。4. 患者轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開始科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪同送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。四十七、病歷討論制度1. 臨床病例（臨床病理）討論： 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論。 臨床病例討論，可以一科舉行，也可以多科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。 每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)當(dāng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 討論時由主治科室的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師或科主任主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時主持人作總結(jié)。 臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)當(dāng)有記錄，建立專門的討論記錄本，可將討論內(nèi)容全部或摘要歸入病歷內(nèi)。2. 出院病例討論： 有條件的醫(yī)院（二級甲等以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)定期（每月1~2次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。 出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任/副主任醫(yī)師主持）或分病室(組)舉行（由主任/副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。 出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。 記錄內(nèi)容有誤錯誤或遺漏。 是否按規(guī)律順序排列。 確定出院診斷和治療結(jié)果。 是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。3. 疑難病例討論會： 凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加。 認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。4. 術(shù)前病例討論會： 對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。 由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察與護理事項等。如術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征、手術(shù)方案，可能發(fā)生的風(fēng)險及其防范措施，術(shù)后處理，護理具體要求等。 討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。5. 死亡病例討論會： 凡死亡病例，一般應(yīng)當(dāng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)當(dāng)及時討論。尸檢病例，待病理報告作出后一周內(nèi)進行。 由科主任主持，醫(yī)