【正文】 一）人員準入制度凡招聘錄用的新畢業(yè)的醫(yī)務人員，視同實習醫(yī)生，各項診療活動必須在上級醫(yī)生指導下進行，所書寫的各項醫(yī)療文書（包括病歷、醫(yī)囑、檢查申請單、報告單、處方和醫(yī)學證明文件等），必須有上級醫(yī)生審核簽字。直至取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊后方可單獨從事醫(yī)療工作。凡被調入本院工作的醫(yī)務人員必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并經過轉注冊，并在試用期滿經考核合格并辦理轉注冊后方可安排正式上崗單獨工作。對新人員應指定專人帶教，嚴格管理。帶教人員應本著對醫(yī)院負責、對病人負責、對被帶教人員負責的精神，按照“三嚴”的要求，盡心盡責，帶出思想、帶出作風、帶出技術、帶出水平。凡試用期人員工作中發(fā)生失誤者，由帶教人共同承擔責任。（二）技術準入制度新技術、新項目的準入新技術、新項目在開展前，必須經過嚴密考察和科室學術小組初步論證，向醫(yī)務處提出書面申請，由醫(yī)務處組織院學術委員會和倫理委員會討論論證并確定價格，報院長辦公會批準后方可開展。有創(chuàng)操作準入有創(chuàng)操作包括有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療。進行有創(chuàng)操作準入適用于通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試，獲得《中華人民共和國醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)地點注冊在本院的各級醫(yī)師。申請獨立進行有創(chuàng)操作的醫(yī)師，需在上級醫(yī)師或具有該項操作經驗醫(yī)師的指導下成功完成35例（每次有相應醫(yī)師簽字）后提出申請，?？浦魅瓮夂炞郑瑘筢t(yī)務科審查、批準、備案。進修、實習醫(yī)生、外院調入醫(yī)生、脫離臨床工作2年以上準備重返臨床的醫(yī)生，需按規(guī)定取得處方權后，按前條辦理申請。一般情況下，未獲獨立進行有創(chuàng)操作資格的醫(yī)師不得單獨從事該項操作，否則后果自負。緊急情況下，為防止病人死亡或嚴重并發(fā)癥出現，我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可實施有利于病人的有創(chuàng)操作。十五、住院患者醫(yī)技檢查項目的規(guī)定為規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療質量，做到合理檢查，降低醫(yī)療費用，依據江蘇省《病歷書寫規(guī)范》及臨床實際工作需要，對住院病人的常規(guī)醫(yī)技檢查作以下規(guī)定：（一）新病人入院時必查項目：血常規(guī)；尿常規(guī)；大便常規(guī)；胸透或胸部X片；心電圖血大生化；血型；輸血前四項。（二）凡列入上述常規(guī)的各檢查項目為每個入院病人必查，檢查結果（報告單）按規(guī)定粘貼于病歷之中，病歷質量檢查時如缺項按規(guī)定扣分。(三)科室根據本?？扑罩蔚募膊》N類和病人的病情，可將其他雖未列入，但對診療有特殊意義的檢查（如CT或MR等），作為專科檢查項目進行檢查，但應避免濫檢查。(四)以上各項檢查應在病人入院后24小時內完成。輸血病人在輸血前完成（急癥患者應在輸血前留取血液標本備查）。(五)患者入院時出示的在我院門診或省內其他二級以上綜合醫(yī)院出具的臨床檢驗結果，凡未超出該檢驗項目周期性變化規(guī)律所允許的時間，在不影響正常診斷治療質量，檢驗報告單又能隨同住院病歷保存并作為診療活動依據的情況下（如近一周內做的血、尿、大便常規(guī)，一月內作的肝功能、兩對半、HIV抗體等,且一月內無輸血、手術等病史者），我院對其予以認可，并將其收入病歷中（可用復印件）。(六)住院期間，對與觀察病情演變有密切關系的部分項目應及時進行必要的復查，以觀察治療效果和病情變化；患者出院時，應對與其病情密切的部分項目進行一次復查，以作為確定治療效果的依據。(七)以上所有檢查結果，必須及時歸入病歷之中，以防散失。十六、搶救室工作制度1. 搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流程圖。2. 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。3. 藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。4. 每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5. 無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。6. 每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。7. 搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。8. 每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現場評論和初步總結。十七、處方制度1. 醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。2. 本制度所指的處方含意，包括在門診、急診醫(yī)師所開具的各類處方及住院部醫(yī)師下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。3. 醫(yī)師開具處方必須根據病情診斷，對癥和對因治療。4. 醫(yī)師應當根據醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。“麻醉藥品和第一類精神藥品、第二類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。 日用量，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。處方內容（1）前記：包括醫(yī)療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數量、用法用量。（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應在右上角加蓋“急”字圖印。7. 處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。8. 藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。9. 對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節(jié)嚴重應報告院長、業(yè)務副院長或主管部門檢查處理。十八、病歷書寫制度1. 醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。2. 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3. 門診病歷書寫的基本要求：⑴要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。⑵ 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。⑶ 每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。⑷請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。⑸ 被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。⑹門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。⑺門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。4. 住院病歷書寫的基本要求：⑴住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由經治醫(yī)師書寫簽字。⑵必須在病人入院后２４小時內完成，書寫時力求詳盡、整齊、準確，急診應即刻檢查填寫。⑶住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。⑷ 病歷可由實習醫(yī)師書寫，帶教住院醫(yī)師必須審查并做必要的補充修改，簽字認可負責。⑸再次入院者應寫再次入院病歷。⑹住院醫(yī)師必須于病員入院后8小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于首次病程記錄內。⑺病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。⑻病程記錄要及時記載，一般新入院病人三天內應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。⑼病程記錄由經治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。⑽科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。⑾凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。⑿凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。⒀各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。⒁出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立隨診制度）由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。⒂死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。⒃病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。附：住院病歷環(huán)節(jié)質量與時限基本要求根據衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是（一）病案首頁：準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。（二）入院記錄： 要求入院二十四小時內由住院醫(yī)師完成入院記錄。一般項目填寫齊全。主訴體現癥狀、部位、時間；能導出第一診斷?，F病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有鑒別診斷相關資料。既往史、個人史、月經生育史、 家族史齊全。體格檢查項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。有專科或重點檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。（三）病程記錄： 首次病程記錄應當在患者入院八小時內完成,內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。 日常病程記錄要求： 對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。 對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。 病程記錄內容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。 要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。 輔助檢查結果異常的處理措施。 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。 要有出院前一天病程記錄，內容包括患者病情現狀、出院標準是否達到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。1 會診及病例討論的內容記錄應在當日完成（四）上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應當于患者入院48 小時內完成，內容包括補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等。（五）上級醫(yī)師日常查房記錄要求：1 病?；颊呙刻臁⒉≈夭∪酥辽偃靸?、病情穩(wěn)定病人五天內必須有上級醫(yī)師查房記錄。2 對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。（六）手術科室相關記錄（含介入診療） 術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄 術前一天病程記錄/術前小結 中等以上的手術要有術前討論，應在手術醫(yī)囑下達之前完成 手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名，應于術后二十四小時內完成 術后首次病程記錄要及時完成； 術后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內要有手術者或主治醫(yī)師的查房記錄。（七）.輔助檢查： 住院48 小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果。輸血前要求查乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。 對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告后48 小時有分析記錄 對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危急值報告”結果，收到后有分析記錄（八）醫(yī)囑單的基本要求： 字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。 打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關規(guī)定。 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。 醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。（九）知情同意書： 手術同意書應手術醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 特殊檢查、特殊治療同意書應醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（十）出院記錄： 內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。 與交出院患者聯(lián)/或進入門診病歷聯(lián)內容一致。 住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時內完成所有項目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁的簽字。（十一）討論記錄 疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應在討論當日完成，并經科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。 死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。（十二）住院病歷的其它記錄應在規(guī)定的時間內完 住院醫(yī)師變更交接，應在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后二十四小時內完成； 轉科記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫(yī)師于患者轉入后二十四小時內完成； 搶救記錄應在搶救結束后六小時內完成； 患者入院不足二十四小時出院的，應于患者出院后二十四