【正文】 工作6. 醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會(huì)議：由科主任主持邀請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)對(duì)診療服務(wù)流程中存在的缺陷，征求并提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。4. 如發(fā)生醫(yī)療糾紛等需要封存病歷，應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)規(guī)定程序辦理。九、科室信息公示制度，公示的信息緊密結(jié)合本科室的實(shí)際，做到真實(shí)、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。主管醫(yī)生對(duì)住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話。（4）床位醫(yī)師及時(shí)向患者自我介紹并詳細(xì)詢問(wèn)病史病情，進(jìn)行體檢，記錄在案，并按照讓患者“五個(gè)明白、五個(gè)知道”的要求，告知患者根據(jù)他（她）現(xiàn)有的病情與體檢情況所做的初步診斷（屬于保護(hù)性醫(yī)療者除外），為了進(jìn)一步明確診斷，目前需要進(jìn)一步做什么檢查，以及目前的治療方案。任何手術(shù)（不論大?。┎僮髦?，均應(yīng)征得患者及其家屬的同意，由主治醫(yī)師以上職稱（包括主治醫(yī)師）醫(yī)務(wù)人員向家屬作詳細(xì)的術(shù)前談話，談話內(nèi)容要注意體現(xiàn)醫(yī)生能達(dá)到的醫(yī)療技術(shù)水平與手術(shù)治療可能存在的各種相關(guān)問(wèn)題；如果是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者，應(yīng)根據(jù)具體情況明確告訴患者家屬手術(shù)后可能使現(xiàn)有癥狀加重的可能；患者及其家屬對(duì)上述可能發(fā)生的情況表示理解，同意手術(shù)治療，則在手術(shù)同意書中簽字為證。8出院時(shí)告知患者出院時(shí)，醫(yī)生應(yīng)將病人的診斷、住院期間治療情況、目前病情、出院后繼續(xù)治療意見以及生活等各方面需注意的要求詳細(xì)在出院錄上記錄并向病人具體告知說(shuō)明。，若因問(wèn)題復(fù)雜需增加時(shí)間進(jìn)一步調(diào)查時(shí)，應(yīng)向投訴者解釋說(shuō)明，一般在二周內(nèi)予以答復(fù)。 科室建立科質(zhì)量管理小組，每周進(jìn)行科內(nèi)各項(xiàng)工作質(zhì)量督查，每月1次定期召開工作會(huì)議研究分析，促進(jìn)提高質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。制定本科室常見疾病的診療常規(guī)、操作規(guī)程、單病種質(zhì)量控制方法標(biāo)準(zhǔn)（臨床路徑），并具體組織實(shí)施、監(jiān)督、檢查和總結(jié)。在發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，及時(shí)做好醫(yī)療文件的整理和證據(jù)保全工作，為正確處理事件打好基礎(chǔ)。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的醫(yī)囑要由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥執(zhí)行。5. 主診醫(yī)師應(yīng)向病人或家屬介紹診療（或手術(shù)）方案，病人病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)介紹病情，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄主診醫(yī)師的介紹內(nèi)容以及病人或家屬的意見。⑤嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律，執(zhí)行各項(xiàng)診療規(guī)程和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。④督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防并及時(shí)處理各類醫(yī)療事件?？剖页闪⒁钥浦魅螢榻M長(zhǎng)的授權(quán)管理考核小組，負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)生資格授權(quán)考核認(rèn)定工作。評(píng)估中必須嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，注意保護(hù)患者的隱私。2. 科室內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系?？浦魅谓拥结t(yī)療不良事件報(bào)告時(shí)應(yīng)立即組織采取阻斷處理措施，并及時(shí)向醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門匯報(bào)，在事件處理完畢后及時(shí)將事件的發(fā)生原因、處理經(jīng)過(guò)、處理結(jié)果書面報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門備案。并將討論情況及整改方案形成書面材料一式雙份，一份存留科室做工作資料，一份報(bào)相關(guān)職能科室。十五、住院患者醫(yī)技檢查項(xiàng)目的規(guī)定為規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，做到合理檢查，降低醫(yī)療費(fèi)用，依據(jù)江蘇省《病歷書寫規(guī)范》及臨床實(shí)際工作需要，對(duì)住院病人的常規(guī)醫(yī)技檢查作以下規(guī)定：（一）新病人入院時(shí)必查項(xiàng)目：血常規(guī)；尿常規(guī)；大便常規(guī)；胸透或胸部X片；心電圖血大生化；血型；輸血前四項(xiàng)。十七、處方制度1. 醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。一般用拉丁文或中文書寫。⑸ 被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。體格檢查項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。 死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。（五）上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：1 病危患者每天、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。一般項(xiàng)目填寫齊全。⑼病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。⑵ 間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員。（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。5. 無(wú)菌物品須注明滅菌日期，超過(guò)一周時(shí)重新滅菌。申請(qǐng)獨(dú)立進(jìn)行有創(chuàng)操作的醫(yī)師，需在上級(jí)醫(yī)師或具有該項(xiàng)操作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的指導(dǎo)下成功完成35例（每次有相應(yīng)醫(yī)師簽字）后提出申請(qǐng)，?？浦魅瓮夂炞?，報(bào)醫(yī)務(wù)科審查、批準(zhǔn)、備案。科室負(fù)責(zé)人在24小時(shí)內(nèi)、重大事故要立即報(bào)告有關(guān)職能部門和院領(lǐng)導(dǎo)。⑶治療過(guò)程中患者病情突然發(fā)生危重變化。5. 上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。除入院當(dāng)天評(píng)估和手術(shù)前評(píng)估、出院評(píng)估外，其他評(píng)估時(shí)間一律為下午十四時(shí)。三級(jí)醫(yī)師的管理各級(jí)醫(yī)師任用的基本依據(jù)是以該醫(yī)師所取得的技術(shù)職稱而定，同時(shí)由所在科室根據(jù)每年對(duì)醫(yī)師的考核情況綜合評(píng)定結(jié)果每年評(píng)定一次（評(píng)定結(jié)果報(bào)醫(yī)教處備案），任用期一年。⑤擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作，協(xié)助搞好病房管理。提出病員轉(zhuǎn)科或出院的意見，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后落實(shí)。五、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度1. 由具備主治醫(yī)師職稱以上人員負(fù)責(zé)擔(dān)任主診醫(yī)師，帶領(lǐng)由若干名下級(jí)醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，對(duì)其所管理的病人負(fù)責(zé)，包括對(duì)病人的門診、入院、檢查、診斷、治療、出院后復(fù)診整個(gè)過(guò)程。執(zhí)行醫(yī)療安全“預(yù)防為主”和“人人參與”原則，加強(qiáng)崗位責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預(yù)案、醫(yī)療事故處理預(yù)案和醫(yī)院急救預(yù)案，防患于未然。針對(duì)本科室病案監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)研究整改意見匯報(bào)給科主任采取相應(yīng)措施加以整改。1認(rèn)真做好質(zhì)量管理文字記錄，及時(shí)做好質(zhì)控資料的積累。7. 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行已發(fā)布的臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并加強(qiáng)質(zhì)量考核。隨訪可采用電話、信函、網(wǎng)上、上門隨訪等多種形式開展。（2）手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者情況與術(shù)前預(yù)計(jì)的不完全相符（如炎癥或腫瘤已擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移），考慮需要更改原定的手術(shù)方案（如擴(kuò)大手術(shù)范圍，甚至可能損傷周圍的組織、器官或需要切除預(yù)定范圍以外的組織、器官等）時(shí)，應(yīng)暫停手術(shù)，及時(shí)告知患者和家屬，征得同意并簽字后方可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。同意或不同意輸血，均以簽字為證?；颊呷朐呵暗母嬷T診接診醫(yī)師應(yīng)告知患者的病情、初步診斷、住院的必要性、大體的住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用等；分診的護(hù)士應(yīng)告知辦理住院的流程、病區(qū)的位置等。談話告知應(yīng)由主治醫(yī)師以上職稱的人員進(jìn)行。由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢治療時(shí)，有權(quán)要求第三者在場(chǎng)；⑶在進(jìn)行床邊會(huì)診、討論時(shí)，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。6. 加強(qiáng)對(duì)各種人員如住院病人及其親屬等進(jìn)行遭遇突發(fā)事件的應(yīng)急知識(shí)宣傳指導(dǎo)，在突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時(shí)，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要有明確的責(zé)任人。五、病歷管理制度1. 科室所有醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)和醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷，嚴(yán)格防止住院病案丟失、損毀。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。9. 負(fù)責(zé)做好患者的入院介紹、在院健康教育、出院指導(dǎo)。4. 協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)擬定病房護(hù)理工作計(jì)劃，參與病房管理工作。11. 協(xié)助護(hù)理部做好主管護(hù)師、護(hù)師的晉升、考核及評(píng)審工作，承擔(dān)對(duì)下級(jí)護(hù)理人員的培養(yǎng)工作。7. 組織護(hù)理查房，護(hù)理會(huì)診，積極開展護(hù)理科研工作和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。6. 參加科內(nèi)查房。帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師做好下午、晚間查房和巡視工作。6. 運(yùn)用國(guó)內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。嚴(yán)防并及時(shí)處理醫(yī)療差錯(cuò)。3. 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。. 工作能力：對(duì)本專業(yè)臨床及行政管理工作，具有全面的組織管理能力。6. 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。3. 書寫病歷。2. 根據(jù)護(hù)理部及科內(nèi)工作計(jì)劃，制定病房護(hù)理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。4. 主持全院或本科護(hù)理大查房，指導(dǎo)下級(jí)護(hù)理人員的查房，不斷提高護(hù)理業(yè)務(wù)水平。7. 組織護(hù)理進(jìn)修生和護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)，負(fù)責(zé)講課考核和評(píng)定成績(jī)。2. 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，崗位職責(zé)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時(shí)地完成各項(xiàng)護(hù)理工作，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)及交接班制度、消毒隔離制度，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。3 科室領(lǐng)導(dǎo)班子應(yīng)定期集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。4. 發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。，定期分析本科室醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，改進(jìn)工作。從醫(yī)療角度不宜相告的或當(dāng)時(shí)尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。也可由患者的監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)（必須履行委托手續(xù)），對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。住院期間的診療方案的確定及更改（包括手術(shù)、麻醉、輸血、較大的有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)診療操作、藥物治療方案的調(diào)整、使用自費(fèi)或價(jià)格比較昂貴的藥品材料等）都應(yīng)在與病人談話告知，并征得病人或其法定關(guān)系人簽字同意之后進(jìn)行。患者若拒絕做進(jìn)一步的檢查或不同意目前的治療方案，醫(yī)生則應(yīng)將其可能發(fā)生的后果詳細(xì)告訴患者，將告知內(nèi)容記入病歷中，由患方簽署拒絕檢查（治療）書?；颊呤中g(shù)后，麻醉師應(yīng)根據(jù)具體情況將麻醉后需注意的事項(xiàng)詳細(xì)交代給患者或其家屬。(5)遇有經(jīng)告知拒絕接受某診療措施時(shí)，醫(yī)生應(yīng)告知其由于拒絕而可能發(fā)生的后果。醫(yī)療管理制度目 錄一、醫(yī)療技術(shù)管理制度二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度三、醫(yī)療安全管理制度四、首診負(fù)責(zé)制度五、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度六、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度（試行）七、患者評(píng)估管理制度八、患者身份識(shí)別制度及程序九、急危重病人搶救及報(bào)告制度十、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度十一、醫(yī)療準(zhǔn)入制度十二、住院患者醫(yī)技檢查項(xiàng)目規(guī)定十三、搶救室工作制度十四、處方制度十五、病歷書寫制度十六、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求十七、查房制度十八、醫(yī)囑制度十九、查對(duì)制度二十、會(huì)診制度二十一、病例討論制度二十二、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度二十三、值班、交接班制度二十四、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告處理制度二十五、醫(yī)院感染管理制度二十六、檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送制度二十七、約束具使用制度二十八、病房小藥柜管理制度二十九、臨床用藥管理制度三十、住院病人自備藥品制度三十一、麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度三十二、第二類精神藥品管理制度三十三、抗菌藥物分級(jí)使用管理規(guī)定三十四、縮短平均住院日措施三十五、住院超過(guò)三十天患者管理制度一、醫(yī)療技術(shù)管理制度，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)資格的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。加強(qiáng)全員“三基本”學(xué)習(xí)培訓(xùn)。認(rèn)真完成本科室有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理資料，并及時(shí)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定上報(bào)。每天結(jié)合查房、改醫(yī)囑、寫病程錄等工作檢查一次病歷質(zhì)量。1堅(jiān)持開好每季安全醫(yī)療例會(huì)，分析缺陷、差錯(cuò)、事故所致醫(yī)療糾紛原因，及時(shí)提出整改意見，把醫(yī)療安全落實(shí)到實(shí)處。特殊情況可根據(jù)科室具體情況由主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師擔(dān)任。⑵二級(jí)醫(yī)師：履行主治醫(yī)師職責(zé)①在科主任領(lǐng)導(dǎo)和三級(jí)醫(yī)師（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。③在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，聽取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見。對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估是各臨床科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。病區(qū)的醫(yī)生護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記憶病人的姓名、性別、年齡、相貌、病情和重要體（特）征，便于在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作時(shí)的識(shí)別。5. 對(duì)不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。增強(qiáng)職業(yè)憂患意識(shí)。凡被調(diào)入本院工作的醫(yī)務(wù)人員必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)注冊(cè)，并在試用期滿經(jīng)考核合格并辦理轉(zhuǎn)注冊(cè)后方可安排正式上崗單獨(dú)工作。(五)患者入院時(shí)出示的在我院門診或省內(nèi)其他二級(jí)以上綜合醫(yī)院出具的臨床檢驗(yàn)結(jié)果，凡未超出該檢驗(yàn)項(xiàng)目周期性變化規(guī)律所允許的時(shí)間，在不影響正常診斷治療質(zhì)量，檢驗(yàn)報(bào)告單又能隨同住院病歷保存并作為診療活動(dòng)依據(jù)的情況下（如近一周內(nèi)做的血、尿、大便常規(guī)，一月內(nèi)作的肝功能、兩對(duì)半、HIV抗體等,且一月內(nèi)無(wú)輸血、手術(shù)等病史者），我院對(duì)其予以認(rèn)可，并將其收入病歷中（可用復(fù)印件）。 日用量，對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。十八、病歷書寫制度1. 醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。⑶住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。（九）知情同意書： 手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（十）出院記錄： 內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點(diǎn)摘錄。 要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的