【導(dǎo)讀】和新近頒布的《標(biāo)準(zhǔn)》、《規(guī)范》等匯編成冊，供醫(yī)療機構(gòu)學(xué)習(xí)貫徹?；?、規(guī)范化、精細(xì)化管理，特別對加快公立醫(yī)院改革，提高醫(yī)院管理水平，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，更好地服務(wù)于“健康上杭”建設(shè)，具有積極的意義。由于時間倉促，遺漏和舛錯之處在所難免，請?zhí)岢鰧氋F意見。

　　

【正文】 長 /副院長的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保相關(guān)任務(wù)及時、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。 5．為保證醫(yī)院信息化建設(shè)的順暢進(jìn)行，信息部門必須爭取院方提供必要的支持條件。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配 備，符合國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息處理設(shè)備、運行環(huán)境和辦公空間，滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資金。 6．信息部門負(fù)有貫徹執(zhí)行國家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、政策、條例、規(guī)程和辦法的責(zé)任。 7．參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于： 份管理 8．確立為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的意識，參照信息技術(shù)治理的理念和方法，推動信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。 9．信息工程的立項、審批、實施、驗收應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標(biāo)、論證手續(xù)，并接受財務(wù)和審計部門的監(jiān)督。 10．加強以醫(yī)學(xué)信息學(xué)為基礎(chǔ)的專業(yè)學(xué)科建設(shè)，強化對信息中心工作人員的相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、處理問題的水平和能力，為臨床和管理部門提供及時、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。 二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度 (試行 ) 1．制度、操作常規(guī)變更立足于確?；颊呱?全、實事求是、提高工作效率和工作質(zhì)量。 2．制度、操作常規(guī)如有變更需求，科室報請醫(yī)院職能部門同意，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核后，由院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。 3．變更程序： 、操作常規(guī)的自我完善和補充。 ，需要制定新的制度或操作常規(guī)。 、操作常規(guī)提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核，對其提出意見或建議，進(jìn)一步完善。 、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置 3— 6個月試行期，經(jīng)過可行性再評價后方可正式列入實施。 、操作常規(guī)變更或新定后，文件上均標(biāo)有本制 度執(zhí)行起止時間及批準(zhǔn)人。 4．變更后的制度、操作常規(guī)應(yīng)當(dāng)及時通知相關(guān)科室與人員，在認(rèn)真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上再執(zhí)行。 5．重大制度、操作常規(guī)變更要多部門做好協(xié)調(diào)，保持一致性，并向全院通報。 二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度 (試行 ) 1．醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的基本準(zhǔn)則。 2．醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實際為患者提供診療服務(wù)的工作能力。 3．醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方 案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》規(guī)定的要求。 ，各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊結(jié)構(gòu)合理。 ，與工作量相匹配。 ：護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊 (含年齡和學(xué)歷層次 )結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護(hù)理的質(zhì)量保證需要。 97％應(yīng)當(dāng)有人員的配比調(diào)整的機制與人員儲備機制。 、醫(yī)技科室均配有高級衛(wèi)生技術(shù)人員。 4．建立實行全院崗位職務(wù)聘 用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。 5．在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，接受過不同等級的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。 6．建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評價的機制，要對醫(yī)師的資質(zhì) (包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德 )至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。 7．建立院、科兩級人員緊急替代的制度與程序，以確?；颊攉@得連貫診療，尤其是急診、夜間與節(jié) 假日。 8．有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。 二十三、醫(yī)院標(biāo)識管理制度 (試行 ) 1．醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識 (包括夜標(biāo)識 )和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)管理。 2．所用標(biāo)識要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標(biāo)識應(yīng)當(dāng)按國家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)識按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。 3．醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)識設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。 4．所有標(biāo)識的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。 5．院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識，應(yīng)當(dāng)及時修整更換，已經(jīng)過時的標(biāo)識應(yīng)當(dāng) 及時清除。 6．所有標(biāo)識的語言文字應(yīng)當(dāng)符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。 7．工作人員佩戴的胸牌，至少應(yīng)當(dāng)有姓名、職稱、所在科室等項目，進(jìn)修、實習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)當(dāng)有區(qū)別。 8．要注意與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標(biāo)識。 二十四、消防與安全管理制度 (試行 ) 1．全面落實公安部《機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。 2．落實逐級 (院所、處科、班組 )安全責(zé)任制，明確職責(zé)，有專人負(fù)責(zé)，落實責(zé)任，不斷完善和落實各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 3．醫(yī)院要對醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實做好應(yīng)急醫(yī)療救護(hù)工作，加強培訓(xùn)和演練。 4．建立門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉應(yīng)急處置組織程序和措施；做好值班日記、巡查記錄。 5．加強對重點要害部門的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財務(wù)、收費處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當(dāng)作為重點部 門管理。 6．安裝符合國家標(biāo)準(zhǔn)的防入侵、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。 7．建筑結(jié)構(gòu)、環(huán)境與清潔符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)防護(hù)要求；環(huán)境與清潔應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。 8．切實落實《醫(yī)療機構(gòu)消防安全管理》 (WS3082020)強 制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的通用要求，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定醫(yī)院的消防安全責(zé)任制、消防安全制度、保障消防安全的操作規(guī)程，安全疏散出口的設(shè)置與管理，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標(biāo)志和應(yīng)急燈，夜間防火巡查規(guī)定，消防 安全培訓(xùn)與演練等的實施細(xì)則。 二十五、投訴處理管理制度 (試行 ) 1．貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法 (試行 )》，醫(yī)院設(shè)有專門部門 (或?qū)Ｈ?)負(fù)責(zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應(yīng)當(dāng)及時與相關(guān)科室部門通報，重大事件投訴的信息應(yīng)當(dāng)迅速報告院領(lǐng)導(dǎo)。 2．公布投訴電話、信箱，建立方便患者的投訴處理流程。 3．醫(yī)院接到患者投訴后，一般應(yīng)當(dāng)于 5個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況，涉及多個科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項，應(yīng)當(dāng)于 l0個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見。若因問題復(fù)雜需增加時間進(jìn)一 步調(diào)查時，應(yīng)當(dāng)事先向投訴者告知。 4．對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋并追蹤落實的情況。 5．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對投訴事件進(jìn)行定期分析，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。 6．建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。 二十六、醫(yī)院信息公示制度 (試行 ) 1．醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息應(yīng)當(dāng)做到真實、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。 2．醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負(fù)責(zé)管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。 3．利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、服務(wù)績效等。 4．醫(yī)院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。 5．醫(yī)院要指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)與收費標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息公示工作，做到定期更新。 二十七、員工意外傷害 (含感染、化學(xué)、放射等 )管理制度（試行 ) 1．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定防止和處理員工感染 (包括化學(xué)、放射等 )與職業(yè)損傷意外 (包含注射針刺傷等 )事件的管理文件，提供員工遵守。 2．醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī) (如：安全生產(chǎn)、勞動保護(hù)等 )的要求，制定員工遭受感染 (包括化學(xué)污染 )與職業(yè)損傷后的應(yīng)急處理程序與整改措施。 3．應(yīng)當(dāng)能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，有避免類似事件再次發(fā)生的措施。 4．應(yīng)當(dāng)有對員工進(jìn)行受到感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷 )時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。 二十八、患者知情同意告知制度 (試行 ) 1．患者知情同意是患者對病情、診療 (手術(shù) )方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者 在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。 2．履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。 3．由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)當(dāng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。 4．醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面 “ 知情同意 ” 的目錄，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和 語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。 5．對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患 者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)當(dāng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班批準(zhǔn)。 6．臨床醫(yī)師在對患者初步診斷后要向患者告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)當(dāng)在取得患者的理解同意后，方可實施。 7．如果患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄，并向患者作出進(jìn)一步的解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。 8．如果患者執(zhí)意不同意接 受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)當(dāng)告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。 9．手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患者擬實施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或家屬簽署是否同意手術(shù)、麻醉的意見。 10．進(jìn)行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。 11．施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī) 定。 12．死亡患者進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有患者直系親屬簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢 (如傳染病 )及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。 二十九、醫(yī)師外出會診管理制度 (試行 ) 1．醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。 (書面文件、電話、電子郵件等方式 )后，在不影響本院 (科 )正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響本院 (科 )正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng) 經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診： ； ； ； 。 ，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。 4．醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。 5．醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。 6． 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。 7．醫(yī)師會診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位 2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。 8．會診費用應(yīng)當(dāng)按照邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算。不得重復(fù)收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。 9．建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核 相結(jié)合。 三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度 (試行 ) 1．醫(yī)院院務(wù)除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結(jié)果公開。 2．向社會公開醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價格和收費信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備設(shè)置許可等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。 3．建立醫(yī)院發(fā)言人制度，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項的內(nèi)涵不同采用多種形式進(jìn)行公開。 4．向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃、年度工作計劃與工作總結(jié)、完成年度計劃情況、重 大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運營管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。 5．每年年初召開一次職工代表大會，落實院務(wù)公開中對職工公開的內(nèi)容，充分發(fā)揮職工代表的民主權(quán)利。 6．二級 (縣級 )以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)有 “ 院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組 ” 及運行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開目錄至少應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生行政部門基本要求。 三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 1．根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過 失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報告制度與運行