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【正文】 三、 建立常用手術器械卡片，以便準備器械時，按卡進行核對，同時檢查器械性能，保證使用。特大手術時，術者應親自檢查，手術包必須注明消毒日期或有效期。 四、 污染的器械和敷料及時消毒處理，特殊感染需進行特殊處理。 五、 認真做好手術室的清潔衛(wèi)生和容器消毒，定期做好空氣培養(yǎng)，經(jīng)常備好各類急診手術包和急救器材，每日由值班人員清點，定期消毒更換。 六、 各種藥品器材均應放在固定的位置，有專人保管，定期消毒，麻、毒、限藥品有明顯標志。 七、 凡需手術治療的病員，應做術前各項準備，明確診斷，嚴格手術手續(xù)，并要求病員家屬或單位領導簽 字同意。 八、 較大或較復雜的手術，要進行術前討論，需請示報告的按有關規(guī)定執(zhí)行，并由科主任和主治醫(yī)生手術和指導。術前頭一天，手術醫(yī)生應填好手術通知單送到手術室。 九、 嚴格執(zhí)行手術核對制度。接待病員時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷手術名稱、術前用藥，手術前查對姓名，診斷手術部位。 十、 凡進行體腔或深部組織手術，要在手術前與縫合前清點紗布塊，紗布 (棉花 )球和器械數(shù)。手術留取的標本，應及時登記，查對科別、姓名、部位、標本名稱。 十一、 用藥與輸血應按臨床科室要求進行查對。 五十三、麻醉科 (室 )工作制度 一、 負責麻醉的醫(yī)生，應在手術前 一小時到科室，熟悉病員的病歷、各項檢查結果，并詳細檢查病員，了解情況，確定麻醉方式，開好術前醫(yī)囑。對于重大手術，麻醉醫(yī)生應與施行手術者一起參加術前討論，共同制定麻醉方案。 二、 施行麻醉前，應認真檢查麻醉藥品，器械是否完備，嚴格查對和執(zhí)行技術操作常規(guī)，確保麻醉安全。 三、 麻醉醫(yī)生在施行麻醉期間，要始終堅守崗位，密切觀察，認真記錄，若有異常情況，及時與術者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。 四、 手術完畢，麻醉終止，麻醉醫(yī)生要把麻醉記錄單各項填寫清楚；危重病員或全麻的病員，應由麻醉醫(yī)生親自護送回病房，并向值班醫(yī)生和護士交代手術麻醉的 經(jīng)過、注意事項。 五、 麻醉醫(yī)生在病員手術后應當進行隨訪，對全麻醉病員及其他危重病員，應在 24 小時內(nèi)以嚴密觀察，并將有關情況寫入麻醉記錄單；遇有并發(fā)癥應與其他醫(yī)生協(xié)同處理，嚴重并發(fā)癥向上級匯報。值班人員應在操作技術、急救設備、急救藥品方面，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病員方面做好充分的準備。 六、 術后應及時清理麻醉器械，加以妥善保管，麻醉藥品應及時補充。 武漢僑亞康復醫(yī)院 管理制度 28 五十四、供應室工作制度 一、 根據(jù)科室需要發(fā)給一定基數(shù)的消毒物品。臨時借用的物品應辦好手續(xù)，用后及時更換。如有濃性分泌物應沖洗后送回。傳染病人用過的器材，初步 消毒。 二、 各科自行包裝的特殊敷料器材，要注明科別，定期送供應室消毒。 三、 各種器材敷料的洗滌、包裝和消毒，應嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，污染物品和消毒物品不得混放，如發(fā)現(xiàn)可疑物品，應重新消毒。 四、 所有紗布、包布，治療巾必須清潔無損，每次用后一律換洗。各種治療包應注明名稱、消毒日期或有效期并簽名。 五、 嚴格執(zhí)行查對制度，刀剪等器械與一般器械分開保管。金屬器械每次清洗后擦油，以免生銹。 六、 做好物資管理，發(fā)出的包巾，注射器等應專物專用。如有損壞，應填寫報告單，領導審批后連同廢件作報廢處理。 七、 愛護公物，對所有器材物品要定期檢查保養(yǎng)。 五 十五、消毒室工作制度 一、 根據(jù)物品性質(zhì)采用適當?shù)臏缇椒ǎ瑖栏裾莆諟缇绦蚝蜁r間。 二、 高壓蒸汽滅菌時，消毒員不得擅自離開崗位，嚴格掌握壓力溫度和時間，保證滅菌效果。 三、 滅菌前須檢查包布是否雙層和有無破損，包扎要嚴密松緊要適宜，放置玻璃器材時，不得擠壓。 四、 已滅菌物品和未滅菌物品應嚴格分開放置，避免混淆。 五、 不能用高壓滅菌的物品用煮沸法消毒。 六、 不適用高壓和煮沸方法用化學浸泡消毒法，如剪刀，膀胱鏡，腸線等，浸泡前必須洗刷清潔。所用消毒液應定期更換。 七、 定期用標準試劑鑒定高壓滅菌的滅菌效力，每月作細菌培養(yǎng)。 八、 嚴格消毒用物的發(fā)、 收制度。 五十六、醫(yī)療安全管理制度 一、 牢固樹立安全第一的觀點。嚴防醫(yī)療事故的發(fā)生，把醫(yī)療差錯事故消滅在萌芽中。平常工作要做到“五不準”，即不準借故推托病人，不準擅離職守，不準擅自實施新療法，新藥物，不準違犯診療原則和手術操作制度，不準違背醫(yī)療請示制度。 二、 診療工作規(guī)范化。嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和病房三級醫(yī)師負責制，按醫(yī)療操作程序接診和治療病人。 三、 技術操作常規(guī)化。抓業(yè)務技術培訓不斷提高醫(yī)護人員業(yè)務能力。努力避免因醫(yī)療技術水平欠佳，經(jīng)驗不足或協(xié)作技術能力不高，以及漏診、誤診而造成的醫(yī)療不安全因素。 武漢僑亞康復醫(yī)院 管理制度 29 四、 醫(yī)院管理制度化 。嚴格履行各級各類人員崗位職責。認真執(zhí)行醫(yī)療差錯事故登記報告制度。發(fā)生醫(yī)療事故或事件，當事人立即向科室負責人報告，科室負責人向院領導報告，需要搶救的要及時組織搶救。并做好記載。 五、 成立醫(yī)療事故鑒定小組，負責調(diào)查并對科室的鑒定意見進行分析、討論，審核事故的性質(zhì)，提出處理意見。 六、 在調(diào)查事故或糾紛的過程中，院方向親屬提出尸檢，在 48 小時內(nèi)進行，因拒絕拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕拖延方負責。 七、 對發(fā)生醫(yī)療事故的責任人追究責任，對有效防止及避免醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)務人員給予表揚和獎勵。 五十七、院內(nèi)感染管理制度 一、 認真 貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治司實施細則》及《消毒管理辦法的有關規(guī)定》。 二、 建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控組織，配備專 (兼 )職人員，并認真履行職責。 三、 制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對策、措施、評價和登記報告制度。對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作進行定期考核與評價。 四、 建立醫(yī)院感染控制在職教育制度，建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。 五、 建立特殊區(qū)域 (如手術室、供應室、治療室 )保潔中，消毒或無菌的監(jiān)控制度和措施，定期檢查。 五十八、消毒隔離制度 一、 一般隔離消毒要求 、注射室、調(diào)劑室、檢驗室、 供應室以及可以成為傳染源的處所等，均應有嚴格的消毒制度。門診和一般病房也應有定期的消毒制度。 ，必須經(jīng)過消毒或凈化后再排入下水道。 ，必須穿工作服，接觸病員后應及時洗手。 。 二、 門診防止交叉感染 ，必須按規(guī)定上報疫情。 發(fā)現(xiàn)傳染病疑似傳染病時，應立即就地隔離，進行消毒，并根據(jù)情況將患者送入傳染病院。 、檢查和治療，不得在門診走動，以防止交叉感染。 三、 住院防止交叉感染 ，如發(fā)現(xiàn)傳染病， 應按消毒原則及有關規(guī)定處理。 ，病員應定期擦洗、理發(fā)、洗頭和剪指甲等。 、排泄物所污染的敷料和布類等，應采用可靠方法進行浸泡消毒后洗滌。必要時進行煮沸消毒，小件敷料可焚燒處理。 、枕套及報紙、書刊等應用日光曝曬或用其他方法消毒。 武漢僑亞康復醫(yī)院 管理制度 30 ，應嚴格分開。 四、 病員衣物用品污物清洗消毒 ，污物箱、痰盂等要帶蓋。并經(jīng)常清洗消毒，處理人員要避免感染。 、血污 敷料應用可靠的方法進行消毒。必要時可焚毀。 ，均應嚴 格遵守隔離消毒制度。 ，均應嚴格遵守隔離消毒制度。 五十九、性病治療工作制度 一、 性病診治工作必須按國家衛(wèi)生部《性病診斷與治療方案》進行。 二、 性病診治條件必須按《武漢市性病防治工作技術規(guī)范標準》執(zhí)行。 三、 從事性病診療工作的醫(yī)師必須經(jīng)過培訓，取得《性病診治資格證》方可上崗工作。 四、 性病診療醫(yī)師應做好登記，認真填寫疫情卡片，及時上報防疫部門。 五、 性病診療醫(yī)師應做好性病防治的健康教育工作。 六十、疫情核對報告制度 一、 根據(jù)傳染病防治法及疾控部門制定的疫情報告實施細則，醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)疫情時， 均應填寫疫情報告卡片，并作好詳細登記。 二、 按性病報告的時限規(guī)定， 6 小時之內(nèi)報出報告卡。 三、 每日進行核對，收集、次日晨報送上級防治機構，保證疫情報告的及時、完整、準確。保證報告卡 14 項的質(zhì)量。 四、 一人同患兩種性病時，可填報一張卡片，但須注明所患兩種性病，疫情統(tǒng)計時須做兩個性病病例報告。 五、 14 歲以下兒童患病，必須填寫家長姓名與工作單位。 六、 專門負責管理疫情報告與核對疫情報告的人員，必須盡職責做好此項工作。 武漢僑亞康復醫(yī)院 管理制度 31 醫(yī)技科室工作制度 六十一、藥劑科工作制度 一、 藥劑科設中、西藥庫，中藥房、西藥房、煎藥室。 二、 負 責中、西藥品和化學試劑的供應工作。 三、 定期了解，收集臨床藥品配伍禁忌，毒、副反應并指導臨床合理用藥，保證患者用藥安全有效。 四、 密切配合臨床治療，不斷購進新型藥品，以保證患者需要。 五、 嚴格執(zhí)行《藥品管理法》，認真貫徹“毒、麻、限、劇毒”等特殊藥品的管理制度。 六、 經(jīng)常向全院醫(yī)師介紹新藥和藥品信息，做好藥品更新工作。 六十二、藥房工作制度 一、配方人員要以認真負責的態(tài)度根據(jù)正式處方調(diào)配發(fā)藥。 二、在配方前對其內(nèi)容、病員姓名、年齡、藥品名稱、劑量、劑型、服用方法禁忌等，詳細審查后再配發(fā)。調(diào)劑人員對處方所列藥品不得擅自更改 或用其他藥品代用。遇處方有藥品用量、用法不妥、配伍禁忌等錯誤時，由配方人員與醫(yī)師取得聯(lián)系，待更正后再行配方。 三、配方時應細心謹慎，遵守調(diào)配技術常規(guī)和操作規(guī)程，稱量準確，不得估計取 藥。調(diào)配，按照“毒、劇、麻、限管理制度”及國家有關規(guī)定和本院制定的實施細則執(zhí)行。 發(fā)出的方劑，應將服用方法詳細寫在瓶簽或藥袋上，凡乳劑、混懸 劑或易產(chǎn)生沉淀的液體方劑，必須注明“服前搖勻”；外用藥應當注明“用前搖勻”及“不可內(nèi)服”等字樣。 四、需先煎、后下、沖服、燒焦、醋制或鹽炒等特殊煎藥法的中藥方劑，必須按照處方要求單獨另包和聲明 清楚。對需由藥房人員臨時炮炙的中藥材，應按照要求進行加工，以保證中藥湯、劑的醫(yī)用質(zhì)量。 五、發(fā)藥時應向病員說明服用方法及注意事項，發(fā)出的藥品原則上不予退回。 六、調(diào)配處方時應經(jīng)嚴格核對后方可發(fā)出，發(fā)藥人要在處方上簽字或蓋章，若發(fā)生差錯事故，應當立即報告負責人及時處理，處方按先后秩序配發(fā)，急診處方優(yōu)先，隨到隨配。 七、藥房應在配方場所內(nèi)為病員提供咨詢服務，指導病員合理、安全用藥；設置意見簿，公布監(jiān)督電話，對病員的批評或投訴要及時加以解決。 八、嚴格執(zhí)行交接班制度，接班人員要提前十五分鐘到藥房接班，接班人員未到 時，交班人員不得離開。 九、保持室內(nèi)清潔整齊，藥品用具定點存放，用后放回原處。 十、非工作人員未經(jīng)允許不得入內(nèi)。 武漢僑亞康復醫(yī)院 管理制度 32 六十三、藥庫工作制度 一、藥品采購計劃，根據(jù)用藥和庫存情況，由藥庫保管人員編制，經(jīng)院長批準后執(zhí)行。 二、新藥及特殊藥品的采購計劃，經(jīng)院長審批后執(zhí)行。 三、采購藥品中，應貫徹醫(yī)療需要，質(zhì)量可靠，嚴禁無批準無注冊商標，無生產(chǎn)日期的藥品流入醫(yī)院，保證用藥安全有效。 四、購回藥品及時驗收入庫登賬。 五、藥庫按藥品性質(zhì)分類保管，儲存中注意溫度濕度，光線及防蠅、防鼠等條件要求。 六、需冷藏的藥品應按照儲存 溫度的要求，妥善放入冰箱。 七、注意安全，庫內(nèi)嚴禁吸煙和使用明火，消防設施要經(jīng)常檢查保持完好，非工作人員不準入內(nèi)。 六十四、中藥煎藥室工作制度 一、煎藥室負責住院或門診病人的中藥煎藥工作。 二、煎藥室有一名中藥師（士）負責煎藥業(yè)務指導及管理。 三、煎藥人員領取中藥劑時，應核對病人姓名、科別、地址、床號、日期、劑數(shù)、確保無誤。 四、煎藥要嚴格遵守技術操作規(guī)程和醫(yī)囑。按規(guī)定浸泡后，根據(jù)藥劑性能選擇火候、時間進行煎煮，藥汁量要符合要求。藥渣保存 24 小時備查。 五、凡是注明有先煎、后下、另煎、兌服、烊化等特殊用藥 的煎煮，要按醫(yī)囑執(zhí)行，確保煎藥質(zhì)量。 六、煎藥卡從領藥時起，必須緊隨藥袋、浸泡容器、煎煮容器和盛藥容器轉(zhuǎn)移，每個工序都有操作人員簽名。 七、盛藥容器必須經(jīng)過清洗和高溫消毒，嚴防污染。 八、內(nèi)服藥與外用藥應用不同顏色煎藥卡，用不同形狀容器嚴格區(qū)分。 九、湯藥送抵病房或藥房，請護士或收藥人核對后在送藥登記本上簽名。 十、實行急煎制度，新入院和急重病人的藥劑，應即領、即煎、即送，不得延誤時間。 十一、注意安全，做好防火、防毒、防盜工作。下班前關好門、窗、水、電。 十二、其他人員非公事不得進入煎藥室。 六十五、放 射科工作制度 一、各項 X 線檢查，須由臨床醫(yī)師詳細填寫申請單，急診病員隨到隨檢，各種特殊造影檢查，應事先預約；危重或做特殊造影的病員，必要時由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。 二、重要攝片，由醫(yī)師與技術員共同確定投照位置，特殊攝片和重要攝片，武漢僑亞康復醫(yī)院 管理制度 33 待觀察濕片合格后，方囑病員離開。 三、 X 線診斷要密切結合臨床，每天集體閱片，經(jīng)常研究診斷和投照技術，解決疑難問題，提高工作質(zhì)量。 四、提高Ｘ線和攝片的準確率，避免過多或過勤的復查，在Ｘ線攝片時，做好對非照射部位的防護。如對孕婦一般不進行 X 線或照片檢查，特殊情況要謹慎行事，盡量減 少射線對孕婦的影響。 五、尊重病人的人格，保護病人的隱私。男性醫(yī)生無權檢查婦女會陰部，對骨盆、恥骨聯(lián)合的攝像