【導讀】（一）醫(yī)院領導干部深入科室調(diào)查研究制度。，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進經(jīng)驗。及時發(fā)現(xiàn)，糾正存在的問題，堅持持。勤保障以及服務質(zhì)量、患者生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理。危重患者的搶救及其他有關(guān)業(yè)務活動等。，各相關(guān)職能科室負責人參加，施，并有反饋記錄文件。缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，每2周一次，傳達上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。理工作中存在的主要問題，布置當日工作。醫(yī)院每季度一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院患者及家屬的意見，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。在出院后24至48小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，急診死亡患者的病。定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

　　

【正文】 永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。 2. 醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科 兩級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。 醫(yī)院設置的質(zhì)量管理與改進組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應當認真履行質(zhì)量管理與改進的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部應當切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程。 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、 評價和監(jiān)督職能。 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 各級責任人應明確自己的職權(quán)和崗位職責，并應具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。 3. 院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié) 、重點部門和重要崗位的管理。 4. 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療 41 安全的核心制度： 4. 1 核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、患者知情同意告知制度等。 對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。 5. 加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī) 療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。 6. 質(zhì)量管理工作應當有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。 7. 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。 8. 加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。 9. 逐步建立 不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。 10. 建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。 四十四、查對制度 1. 臨床科室 開具醫(yī)囑、處方或進行治療時，應當查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 42 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時 間、用法、有效期。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。 2. 手術(shù)室： 擇期手術(shù)，在手術(shù)前的各項準備工作、患者的知情同意與手術(shù)切口標志皆已完成后方可手術(shù)。 每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上具備有患者查對用的患者身份 信息。 建立病房與手術(shù)室之間的交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護士與病房醫(yī)師、護士應當嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接，核對無誤后雙方簽名確認。 手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核對的工作，由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格，無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。 實施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與手術(shù)臺上護士等全體人員必須全部到齊。 實施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程。 43 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。 手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術(shù)部位，并確認風險預警等內(nèi)容。 患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術(shù)名稱、清點手術(shù)用物、確認手術(shù)標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患 者去向等內(nèi)容。 三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時，應當由上級醫(yī)師復核后簽字確認。 手術(shù)安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。 確保手術(shù)前預防性抗生素規(guī)范地使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達醫(yī)囑，在手術(shù)室，麻醉醫(yī)師負責下達醫(yī)囑，手術(shù)室護士負責核對實施。 臨床科室、麻醉科與手術(shù)室負責人是本科實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進活動管理的第一責任人 醫(yī)務處、護理部、質(zhì)量安全管理部門應當根據(jù)各自的職責，認真履行對手術(shù)安全與核查制度實施情況的監(jiān)管與督查， 并有提出與落實持續(xù)改進的措施的記錄。 《手術(shù)安全核查表》完成后歸入病案中保存 附：《手術(shù)安全核查表》 44 手術(shù)安全核查表 （試行） 日期： 科別： 住院號： 實施麻醉 名稱： 實施手術(shù) 名稱： 術(shù)者： 1. 麻醉手術(shù)前： 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認 患者姓名與年齡 正確 是 □ 否 □ 手術(shù)方式 正確 是 □ 否 □ 手術(shù)部位與標示 正確 是 □ 否 □ 手術(shù)知情同意 是 □ 否 □ 麻醉知情同意 是 □ 否 □ 麻醉方式 正確 是 □ 否 □ 麻醉安全檢查完成 是 □ 否 □ 術(shù)野皮膚準備 正確 是 □ 否 □ 靜脈通道建立完成 是 □ 否 □ 患者是否有過敏史 有 □ 無 □ 術(shù)前是否已備血 有 □ 無 □ 關(guān)節(jié)假體 □ /體內(nèi)植入物 □ /影像學支持 □ 其他： 有 □ 無 □ 2. 手術(shù)開始之前： 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認 患者姓名與年齡 正確 是 □ 否 □ 手術(shù)方式 正確 是 □ 否 □ 手術(shù)部位與標示 正確 是 □ 否 □ 手術(shù)、麻醉風險預警： 手術(shù)醫(yī)師陳述：失血量 □ 手術(shù)難度 □ 其他 □ 麻醉醫(yī)師陳述：心肺功能異常等 □ 其他□ 手術(shù)護士陳述：物品滅菌合格□ 儀器設備 □ 預防性抗菌藥核對與使用□ 其他□ 需要相關(guān) 影像 資料 有 □ 無 □ 其他： 有 □ 無 □ 3. 患者離開手術(shù)室之前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認 實際手術(shù)名稱確認 是 □ 否 □ 手術(shù)用物清點正確 是 □ 否 □ 手術(shù)標本確認： 是 □ 否 □ 患者姓名□ 病案號□ 無□ 皮膚是否完整： 是 □ 否 □ 各種管路：中心靜脈通路□ 動脈通路□ 氣管插管□傷口引流□ 胃管□ 尿管□ 其他 管 路 □ 患者去向：恢復室□ 病房□ ICU 病房□ 急診□ 其他： 有 □ 無 □ 手術(shù)醫(yī)生簽名： 麻醉師簽名： 手術(shù)室護士簽名： 45 3. 藥房 調(diào)劑處方時，查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 發(fā)藥時，查對藥 名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 4. 輸血科： 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果。 血袋包裝核查：血站的名稱及其許可證號；獻血者的姓名（或條形碼）、血型；血液品種；采血日期及時期；有效期及時間；血袋編號（或條形碼）；儲存條件。 5. 檢驗科： 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 46 發(fā)報告時，查對科別、病房。 6. 病理科： 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報告時，查對單位。 7. 醫(yī)學影 像科： 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 使用造影劑時應查對患者對造影劑過敏 發(fā)報告時，查對科別、病房。 8. 理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 9. 供應室： 準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 47 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。 10. 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）： 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報告時查對科別、病房。 11. 其他科室： 應當根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。 12. 建立使用“腕帶”作為識別標示制度。 對無法有效溝通的患者應當使用“腕帶”作為患者的識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應當在重癥監(jiān)護病房、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施，手術(shù)患者進手術(shù)室前都應佩帶“腕帶”做為標識。 “腕帶”填入的識別信息必須經(jīng) 2 人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經(jīng) 2 人核對。 四十五、會診制度 1. 凡遇疑難病例，應當及時申請會診。 2. 科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在 48 小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕患者，可到專科檢查。 3. 急診 會診：被邀請的人員，必須隨請隨到， 10 分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。 48 4. 科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務人員參加。 5. 院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科要有人參加。 6. 院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意后，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，陪同患者到院外會診。也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。 7. 科內(nèi) 、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。 8. 門診間會診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出，由門診管理部門負責，盡可能在當日完成（不含多種疾病多科治療的患者）。 9. 護理會診：本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，由護士長向護理部提出會診申請，護理部負責會診的組織協(xié)調(diào)工作，護理會診時間原則上不超過 2448小時