【正文】 員參加。 ，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取患者和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。 1 上篇 醫(yī)院工作制度 第一章 醫(yī)院管理工作制度 一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度 （一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室調(diào)查研究制度。 ，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，做好準(zhǔn)備。每 2 周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排工作。 ：由護(hù)理部正 /副主任或正 /副總護(hù)士長主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長參加。 ：由院長主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)參加，每季度一次 ， 討論、研究重大事項(xiàng)、重要項(xiàng)目、重要干部任免和大額度資金的使用。 、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)?？傊蛋嗳藛T應(yīng)當(dāng)做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開崗位。 、種樹，美化環(huán)境。 醫(yī)院要加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié) 質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。 ，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。 做好年度書記資料和匯編分析，發(fā)揮統(tǒng)計(jì)咨詢的作用。 當(dāng) 設(shè)立與醫(yī)院規(guī)模等級相適應(yīng)的圖書館 /室，圖書館 /室應(yīng)當(dāng) 在科研主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行館長負(fù)責(zé)制。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修人員。 給予表揚(yáng)。 ，應(yīng)當(dāng) 明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全 。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。 ，請其等床住院。 各種原因造成的精神異常、意識(shí)障礙者。 ： 與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者。 ，須經(jīng)醫(yī)師同意后方可給予探視 。 、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室。 。 ，至少一年一次。 ，結(jié)合實(shí)際情況，建立醫(yī)德考核與評價(jià)制度，制定具體的、切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立 并不斷完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度 。 ，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)，定目標(biāo)、定任務(wù)、定方式、定時(shí)間和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 建立檔案統(tǒng)計(jì)制度，對檔案的收進(jìn)、移出、保管、利用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并按照規(guī)定向檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)報(bào)送檔案工作基本情況統(tǒng)計(jì)表。 《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項(xiàng)，檔案保管人員調(diào)動(dòng)工作時(shí)，應(yīng) 當(dāng) 在離職前辦好交接手續(xù)。 法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、政策、條例、規(guī)程和辦法的責(zé)任。 對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的制度或操作常規(guī)。 人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》規(guī)定的要求。 ，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。 5. 院內(nèi)已經(jīng)陳舊 的標(biāo)識(shí)， 應(yīng)當(dāng) 及時(shí)修整更換，已經(jīng)過時(shí)的標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)清除。 ，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財(cái)務(wù)、收費(fèi)處等部門，貴重物品使用、保管、存儲(chǔ)、運(yùn)輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險(xiǎn)物 品和傳染性菌種的部門應(yīng)當(dāng)作為重點(diǎn)部門管理。若因問題復(fù)雜需增加時(shí)間進(jìn)一步調(diào)查時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先向投訴者告知。 ，做到定期更新。 “知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管 醫(yī)師 以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。 ，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。 三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度（試行） 25 、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實(shí)施結(jié)果公開。 。 7 日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門做出書面報(bào)告的事項(xiàng)如下： 醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的； 醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的； 醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。 、門診患者、家屬、本院員工以及其 他 來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時(shí)，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要明確主持的職能部門。公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是提高服務(wù)透明度 28 的重要基礎(chǔ)工作。 ，組織本部門的各級管理與技術(shù)人員參加各類在職培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和掌握專業(yè)技術(shù)知識(shí)與技能，提高全體人員的技術(shù)和服務(wù)水平。進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)考核合格后，由科主任評估同意，報(bào)醫(yī)務(wù)處核準(zhǔn)后方可參加值班。 7. 急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。 11. 要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報(bào)告科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。 5. 無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí) 應(yīng)當(dāng) 重新滅菌。主治醫(yī)師每日查房一次，及時(shí)修訂診 療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。 3. 門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng) 由具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士擔(dān)任，實(shí)行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實(shí)習(xí)人員及未經(jīng)授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)在上級人員指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。門診 手術(shù)應(yīng)當(dāng) 根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。盡量縮短排隊(duì)等候時(shí)間，有序安排患者就診。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。 正文：以 Rp或 R（拉丁文 Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用 法用量。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（μ g）、納克（ ng）為單位；容量以升（ L）、毫升（ ml）為單位；國際單位（ IU）、單位 (U)；中藥飲片以克（ g）為單位。 四十 、病歷書寫制度 嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷， 應(yīng)當(dāng) 用鋼筆書寫，力求通順 、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。一般都 應(yīng)當(dāng) 與初診患者 同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)當(dāng) 寫明“初診”字樣。 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師 應(yīng)當(dāng) 審查修正并簽字。 手術(shù)患者 的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)當(dāng) 詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)當(dāng) 記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 2. 對危重患者，住院醫(yī)師 應(yīng)當(dāng) 隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。 住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視危 重 、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。 7. 無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患者進(jìn)行對癥處理。 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 6. 質(zhì)量管理工作應(yīng)當(dāng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級上報(bào)。對床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí) 間、用法、有效期。 實(shí)施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與手術(shù)臺(tái)上護(hù)士等全體人員必須全部到齊。 確保手術(shù)前預(yù)防性抗生素規(guī)范地使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，在手術(shù)室，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)下達(dá)醫(yī)囑，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核對實(shí)施。 5. 檢驗(yàn)科： 采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。 9. 供應(yīng)室： 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 12. 建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示制度。 48 4. 科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 7. 科內(nèi) 、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。 “腕帶”填入的識(shí)別信息必須經(jīng) 2 人核對后方可使用，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng) 2 人核對。 47 收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。 《手術(shù)安全核查表》完成后歸入病案中保存 附：《手術(shù)安全核查表》 44 手術(shù)安全核查表 （試行） 日期： 科別： 住院號(hào)： 實(shí)施麻醉 名稱： 實(shí)施手術(shù) 名稱： 術(shù)者： 1. 麻醉手術(shù)前： 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn) 患者姓名與年齡 正確 是 □ 否 □ 手術(shù)方式 正確 是 □ 否 □ 手術(shù)部位與標(biāo)示 正確 是 □ 否 □ 手術(shù)知情同意 是 □ 否 □ 麻醉知情同意 是 □ 否 □ 麻醉方式 正確 是 □ 否 □ 麻醉安全檢查完成 是 □ 否 □ 術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 正確 是 □ 否 □ 靜脈通道建立完成 是 □ 否 □ 患者是否有過敏史 有 □ 無 □ 術(shù)前是否已備血 有 □ 無 □ 關(guān)節(jié)假體 □ /體內(nèi)植入物 □ /影像學(xué)支持 □ 其他： 有 □ 無 □ 2. 手術(shù)開始之前： 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn) 患者姓名與年齡 正確 是 □ 否 □ 手術(shù)方式 正確 是 □ 否 □ 手術(shù)部位與標(biāo)示 正確 是 □ 否 □ 手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警： 手術(shù)醫(yī)師陳述：失血量 □ 手術(shù)難度 □ 其他 □ 麻醉醫(yī)師陳述：心肺功能異常等 □ 其他□ 手術(shù)護(hù)士陳述：物品滅菌合格□ 儀器設(shè)備 □ 預(yù)防性抗菌藥核對與使用□ 其他□ 需要相關(guān) 影像 資料 有 □ 無 □ 其他： 有 □ 無 □ 3. 患者離開手術(shù)室之前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn) 實(shí)際手術(shù)名稱確認(rèn) 是 □ 否 □ 手術(shù)用物清點(diǎn)正確 是 □ 否 □ 手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)： 是 □ 否 □ 患者姓名□ 病案號(hào)□ 無□ 皮膚是否完整： 是 □ 否 □ 各種管路：中心靜脈通路□ 動(dòng)脈通路□ 氣管插管□傷口引流□ 胃管□ 尿管□ 其他 管 路 □ 患者去向：恢復(fù)室□ 病房□ ICU 病房□ 急診□ 其他： 有 □ 無 □ 手術(shù)醫(yī)生簽名： 麻醉師簽名： 手術(shù)室護(hù)士簽名： 45 3. 藥房 調(diào)劑處方時(shí)，查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 43 麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對照病歷逐項(xiàng)核對并回答。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給予多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 7. 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。 3. 院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。 8. 通過醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴(yán)格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時(shí)間記錄。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。長期醫(yī)囑應(yīng)在長期醫(yī)囑單上注明停止時(shí)間并簽名。 6. 若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，應(yīng)當(dāng) 設(shè)置教學(xué)查房工作制度，進(jìn)行必要的教學(xué)工作。查房時(shí)要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。死 亡病歷討論也應(yīng)當(dāng) 做詳細(xì)記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。 再次入院者應(yīng)當(dāng) 寫再次入院病歷。 請求他科會(huì)診，應(yīng)當(dāng) 將請求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 ，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。 10. 一般處方保存一年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存三年到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。 急診處方 應(yīng)當(dāng) 在