【正文】 要建立各種危重患者搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。 10. 對(duì)不能及時(shí)收住危重患者滯留較多的三級(jí)甲等醫(yī)院，有條件時(shí)可設(shè)置急診科病房、急診 ICU，但須由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，規(guī)范管理。凡涉及法律、糾紛的患者和無(wú)名氏者，在積極救治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。 三十六 、搶救室工作制度 1. 搶救室專為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用 。 2. 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。 4. 每班核對(duì)一次物品，班班交接，做到 賬 物相符。 6. 每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 8. 每次患者搶救完畢后，主持者要及時(shí)做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)，及時(shí)做好搶救登記，書寫搶救記錄，總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)。 2. 急診值班醫(yī)師和護(hù)士 應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情嚴(yán)密 觀察、治療。 3. 急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時(shí)查房。 4. 急診室值班護(hù)士隨時(shí)主動(dòng)巡視患者，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄、反映情況。 三十八 、門診工作制度 1. 醫(yī)院應(yīng)有一名副院長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)當(dāng) 與醫(yī)療護(hù)理管理部 門共同商量，上崗前進(jìn)行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。 32 4. 對(duì)疑難 危 重患者應(yīng) 當(dāng) 及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。對(duì)某些慢性患者和?？苹颊?，應(yīng)當(dāng) 根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。 6. 對(duì)患者要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。 8. 門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)，要親自操作。 ，防止交叉感染。 11. 做好檢診、 分診工作，指導(dǎo)正確掛號(hào)，及時(shí)分流患者。 13． 門診標(biāo)識(shí)清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。 14. 門診應(yīng)保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)，有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄。 33 16. 對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診患者，在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見。 三十九 、處方制度 1. 醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。 3. 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)當(dāng) 及時(shí)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。 4. 有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。處方當(dāng)日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。 6. 處方內(nèi)容 前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。 后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。 7. 處方字跡要清楚，不得涂改。一 34 般用拉丁文或中文書寫。 9. 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。 11. 對(duì)違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重 的 應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門檢查處理。 13. 藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括： 規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定； 處方用藥與臨床診斷的相符性； 劑量、用法的正確性； 選用劑型與給藥途徑的合理性； 是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象； 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌； 其它用藥不適宜情況。 15. 本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 簽全名。診斷、手術(shù) 應(yīng)當(dāng) 按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。患者的姓名、性別 、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬掛號(hào)室填寫。 間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者。 每次診察，均應(yīng)當(dāng)填寫日期，急診病歷應(yīng)當(dāng) 加填時(shí)間。 被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字 。 門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者 應(yīng)當(dāng) 負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確， 要求入院后２４小時(shí)內(nèi)完成，急診 應(yīng)當(dāng) 即刻檢查填寫。 若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，亦可由實(shí)習(xí)醫(yī)師 書寫， 但 需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。 患者入院后，必須于２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。凡施行特殊處 理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間；病 程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 及時(shí)進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。請(qǐng)其他科室醫(yī)師會(huì)診者，由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。 凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的 37 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn) 科 或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。 各種檢查回報(bào)單應(yīng)當(dāng) 按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、 出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng) 建立隨診制度） ， 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡在本 院做病理解剖的患者應(yīng)當(dāng) 有詳 細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。 5. 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)當(dāng) 包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 四十一 、查房制度 1. 科主任、主任 醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)當(dāng) 有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。住院醫(yī)師對(duì)所管患者每日至少查房 2 次。 3. 查房前醫(yī)護(hù)人員 要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。 38 4. 查房的內(nèi)容： 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、危 重患者的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。尤其 對(duì)新入院、危 重 、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解患者病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。 5. 院 領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)當(dāng) 有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)患者治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。 7. 由護(hù)理部及科護(hù)士長(zhǎng)組織的護(hù)理查房 要有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有專業(yè)性，通過護(hù)理查房對(duì)患者提出 的 護(hù)理問題、制定護(hù)理措施 ， 并針對(duì)問題及措施進(jìn)行討論，以提高護(hù)理質(zhì)量。通過護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同 時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問題。 2. 每日查房后醫(yī)囑一般在上班后 2 小時(shí)內(nèi)開出，要求層次 分明，內(nèi)容清楚。如需更改或撤銷時(shí)，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)用紅筆填“取消”字樣并簽名及注明取消時(shí)間。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查 清后方可執(zhí)行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，不得盲目執(zhí)行?？陬^醫(yī)囑只允許在搶救或手術(shù)中下達(dá)，口頭醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士須復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。嚴(yán)禁不看患者就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對(duì)后，方可執(zhí)行。 6. 凡需下一 班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。 四十三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 40 1. 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、 評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。 各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理。 4. 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療 41 安全的核心制度： 4. 1 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、患者知情同意告知制度等。 5. 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī) 療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。 8. 加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對(duì)患者診療行為。 10. 建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。 42 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。 每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上具備有患者查對(duì)用的患者身份 信息。 手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的工作，由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格，無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。 實(shí)施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程。 手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式，再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。 三方核對(duì)人確認(rèn)后簽字。 手術(shù)安全核對(duì)必須按照步驟進(jìn)行，核對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。 臨床科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)管理的第一責(zé)任人 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)量安全管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)各自的職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全與核查制度實(shí)施情況的監(jiān)管與督查， 并有提出與落實(shí)持續(xù)改進(jìn)的措施的記錄。 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥 名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。 血袋包裝核查：血站的名稱及其許可證號(hào)；獻(xiàn)血者的姓名（或條形碼）、血型；血液品種；采血日期及時(shí)期；有效期及時(shí)間；血袋編號(hào)（或條形碼）；儲(chǔ)存條件。 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 6. 病理科： 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 7. 醫(yī)學(xué)影 像科： 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)患者對(duì)造影劑過敏 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。 高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 11. 其他科室： 應(yīng)當(dāng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。 對(duì)無(wú)法有效溝通的患者應(yīng)當(dāng)使用“腕帶”作為患者的識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的患者，至少應(yīng)當(dāng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、急診搶救室、新生兒等科室中得到實(shí)施，手術(shù)患者進(jìn)手術(shù)室前都應(yīng)佩帶“腕帶”做為標(biāo)識(shí)。 四十五、會(huì)診制度 1. 凡遇疑難病例，應(yīng)當(dāng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在 48 小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。 3. 急診 會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到， 10 分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。 5. 院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。 6. 院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。 8. 門診間會(huì)診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出，由門診管理部門負(fù)責(zé)，盡可能在當(dāng)日完成（不含多種疾病多科治療的患者）