【正文】 診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負擔(dān)。盡量縮短排隊等候時間，有序安排患者就診。 預(yù)約診療服務(wù)，指導(dǎo)患者預(yù)約就診，減少候診時間，改善就醫(yī)體驗。 出診科室應(yīng)當(dāng) 做好疫情報告 工作 。 9. 門診各科與住院處及病房應(yīng)當(dāng) 加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及患者情況，有計劃地接受 患者住院治療。門診 手術(shù)應(yīng)當(dāng) 根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。 ，每日隨機抽查當(dāng)日門診病歷并及時公布抽查結(jié)果。 5. 門診有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施， 對高燒患者、重病患者、 70 歲以上老年患者，應(yīng)當(dāng) 優(yōu)先安排（門）診治?？浦魅?、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。 3. 門診醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng) 由具有一定臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士擔(dān)任，實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實習(xí)人員及未經(jīng)授權(quán)的進修人員應(yīng)在上級人員指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。 2. 各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進 行工作。各科主任、副主任應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。 5. 急診值班醫(yī)護人員對觀察床患者，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診 療計劃，指出重點工作。凡收入觀察室的患者，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情（包括檢查、檢驗、影像）及處理經(jīng)過，必要時及時請相關(guān)專業(yè)會診。 三十七 、急診觀察室制度 1. 不符合住院條件，但根據(jù)病情尚需急診觀察的患者，可留觀察室進行觀察。 7. 搶救時搶救人員要按崗定位 ，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序 進行工 31 作。 5. 無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時 應(yīng)當(dāng) 重新滅菌。 3. 藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)當(dāng) 及時補充，放回原處，以備再用。 設(shè)有危重癥搶救流程圖。 12. 急診患者不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的 急診患者須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方可轉(zhuǎn)院。 11. 要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報告科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。留院觀察時間一般不超過三天（ 72 小時）。 9. 急診室應(yīng)設(shè)立 留院觀察病床，患者由急診醫(yī)師和護士負責(zé)診治護理，認真寫好病歷，開好醫(yī)囑。 30 8. 急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。 7. 急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。對須立即進行手術(shù)的患者 應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。疑難、 危重患者應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急會診。 （室）實行預(yù)檢分診，建立急診 入院 手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。進修醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)考核合格后，由科主任評估同意，報醫(yī)務(wù)處核準后方可參加值班。 （室）應(yīng)當(dāng) 配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn) 的專職醫(yī)師、護士，固定人員不少于 60%， 各臨床科室應(yīng)選派有 3 年以上臨床 工作經(jīng)歷的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少于 6 個月。 由業(yè)務(wù)副院長負責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。 第二章 臨床部門工作制度 三十五、 急診工作制度 29 “醫(yī)院”者，原則上均應(yīng)獨立設(shè)置急診科（室），實行 24 小時開放隨時應(yīng)診（二級以上醫(yī)院必須實行坐診制，三級醫(yī)院必須有內(nèi)、外、兒科醫(yī)生坐診 ），節(jié)假日照常接診。 ，組織本部門的各級管理與技術(shù)人員參加各類在職培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和掌握專業(yè)技術(shù)知識與技能，提高全體人員的技術(shù)和服務(wù)水平。 、任務(wù)和本部門的實際情況，制定出切合實 際的部門發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃， 并予以實施。 、教學(xué)、科研所需的設(shè)備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學(xué)裝備管理部門 統(tǒng)一 負責(zé)計劃、購置、供應(yīng)、管理、維修、質(zhì)控、安全質(zhì)量監(jiān)測和評估、處置等技術(shù)保障工作。 三十四 醫(yī)學(xué)裝備管理制度 ，并依據(jù)機構(gòu)規(guī)模、管理任務(wù)配備數(shù)量適宜的專業(yè)技術(shù)人員， 負責(zé)本院的醫(yī)學(xué)裝備管理。公開醫(yī)療價格收費標準，是提高服務(wù)透明度 28 的重要基礎(chǔ)工作。采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用 控制標準，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕分解住院、掛名住院和其他 不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。 施。 ，以適宜的臨床路徑規(guī)范診療服務(wù)行為，用質(zhì)量指標評價診療服務(wù)質(zhì)量，保持參?；颊咴\療服務(wù)的公平性。 、門診患者、家屬、本院員工以及其 他 來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要明確主持的職能部門。 27 性分析， 并 能把結(jié)果用于持續(xù)改進工作的機制。 內(nèi)部與外部的協(xié)調(diào)，建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。 （包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害與事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件 /手冊。 7 日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門做出書面報告的事項如下： 醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的； 醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的； 醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。 、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。 、漏報、謊報。 、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式。 。 三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 ，落實院務(wù)公開中對職工公開的內(nèi)容，充分發(fā)揮職工代表的民主權(quán)利。 ，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項的內(nèi)涵不同 采用多種形式進行公開。 三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度（試行） 25 、公共安全，依法受到保護的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結(jié)果公開。不得重復(fù)收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。 ，應(yīng)當(dāng)在返回本單位 2 個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。 ，應(yīng)當(dāng)及時、如實 告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。 ，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。會診影響本院（科）正常臨床工作 ，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準，不得擅自外出會診。 ，必須有患者直系親屬簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 告知患者擬實施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或家屬簽署是否同意手術(shù)、麻醉的意見。 執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)當(dāng) 告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。 23 、治療 方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)當(dāng) 在取得患者的理解同意后，方可實施。 “知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關(guān)培訓(xùn)，由主管 醫(yī)師 以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。 、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。 到 感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。 、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動保護等）的要求，制定員工遭受感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的應(yīng)急處理程序與整改措施。 ，做到定期更新。 ，如醫(yī)療服務(wù)項目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、服務(wù)績效等。 二十六、醫(yī)院信息公示制度（試行） ，醫(yī)院公示的信息應(yīng)當(dāng)做到真實、可靠，嚴禁發(fā)布虛假信息。 ，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。若因問題復(fù)雜需增加時間進一步調(diào)查時，應(yīng)當(dāng)事先向投訴者告知。 、信箱，建立方便患者的投訴處理流程。根據(jù)標準的通用要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定醫(yī)院 的 消防安全責(zé)任制、消防安全制度、保障消防安全的操作規(guī)程，安全疏散出口的設(shè)置與管理，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標志和 應(yīng)急燈，夜間防火巡查規(guī)定，消防安全培訓(xùn)與演練等的實施細則。 、環(huán)境與清潔符合國家相關(guān)標準的有關(guān)防護要求，環(huán)境與清潔應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。 ，嚴格執(zhí)行各項管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財務(wù)、收費處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物 品和傳染性菌種的部門應(yīng)當(dāng)作為重點部門管理。 、消防安全的宣傳教育，切實做好應(yīng)急醫(yī)療救護工作，加強培訓(xùn)和演練。 二十四、消防與安全管理制度（試行） 《機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。 ，至少有姓名、職稱、所在科室等項目，進修、實習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)當(dāng)有區(qū)別。 5. 院內(nèi)已經(jīng)陳舊 的標識， 應(yīng)當(dāng) 及時修整更換，已經(jīng)過時的標識應(yīng)當(dāng)及時清除。 標識 設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準隨意亂設(shè)。 要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。 。 ，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。 ，設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。 當(dāng)床位使用率大于 97%時應(yīng) 當(dāng) 有人員的配比調(diào)整的機制與人員儲備機制。 各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)當(dāng) 與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。 人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》規(guī)定的要求。 二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（試行） 的基本準則。 18 、操作常規(guī) 應(yīng)當(dāng) 及時通知相關(guān)科室與人員，在認真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上再執(zhí)行。 制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)當(dāng) 設(shè)置 36 個 月試行期，經(jīng)過可行性再評價后方可正式列入實施。 對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的制度或操作常規(guī)。 、操作常規(guī)如有變更需求，科室報請醫(yī)院職能部門同意，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核后，由院長批準后執(zhí)行。 ，強化對信息中心工作人員的相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、解決、處理問題的水平和能力， 為臨床和管理部門提供及時、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于： 信息安全與保密管理 信息共享管理 機房管理 網(wǎng)絡(luò)管理 數(shù)據(jù)庫管理 應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程 信息標準化管理 17 用戶管理 數(shù)據(jù)備份管理 應(yīng)急事件處理預(yù)案 人員培訓(xùn) 、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的意識，參照信息技術(shù)治理的理念和方法，推動信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。 法律、法規(guī)、標準、政策、條例、規(guī)程和辦法的責(zé)任。 ，信息部門必須爭取院方提供必要的支持條件。 ，對信息中心、醫(yī)學(xué)工程處 (設(shè)備科／器材科 )、統(tǒng)計科、病案科、圖書館乃至通訊部門進行機構(gòu)和功能的重組和歸并。 。 《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項，檔案保管人員調(diào)動工作時，應(yīng) 當(dāng) 在離職前辦好交接手續(xù)。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應(yīng) 當(dāng)及時修補、復(fù)制或作其 他 技術(shù)處理。 ，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)備案。 ，主要供本單位和上級主管機關(guān)利用。 建立檔案統(tǒng)計制度，對檔案的收進、移出、保管、利用等情況進行統(tǒng)計，并按照規(guī)定向檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)報送檔案工作基本情況統(tǒng)計表。 十九、檔案管理制度（試行） 15 （病案除外）實行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料 ， 保證檔案的完整、準確、系統(tǒng)。 、獎金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當(dāng)補貼和提供適當(dāng)?shù)纳?、工作條件。 合同。 ，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)，定目標、定任務(wù)、定方式、定時間和評價標準，并認真貫徹執(zhí)行。 ，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的年度和中長期工作計劃。 十八、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度 、支援城市基層，互相協(xié)作，逐級指導(dǎo)，是醫(yī)院的責(zé)任與義務(wù)，必須做到經(jīng)?；?、制度化。 ，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。 ，結(jié)合實際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體的、切實可行的醫(yī)德考核標準及辦法，建立 并不斷完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度 。 十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度 。 “征求意見卡”，進行滿意度調(diào)查或召開醫(yī)患座談會。 十六、社會監(jiān)督制度 ，有專人負責(zé)管理。 ，至少一年一次。 制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計劃，以及保證 計劃完成的具體措施。 十五、在崗職工規(guī)范化培訓(xùn)制度（試行） ，醫(yī)院必須實行在崗 職工終身培訓(xùn)教育，抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴要求，進行正規(guī)訓(xùn)練。 中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。 。崗前集中培訓(xùn)的時間不得少于一周。 、省市相關(guān)政策規(guī)定享受優(yōu)先優(yōu)撫人員，實行優(yōu)先掛號。 。 、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室。 12