【正文】 同，重點更突出，內(nèi)容更簡要，內(nèi)容不必逐項列標題，最后寫初步診斷，它是在住院病歷書寫質(zhì)量合格后方可書寫； ，記敘病人住院期間病情全過程，要及時、確切、詳盡，要重點突出，有分析綜合，有判斷預(yù)見，有計劃總結(jié)，重點記錄病人自覺癥狀、情緒變化，飲食睡眠情況，病情變化（包括有無新癥狀新體征出現(xiàn)、有無并發(fā)癥或副反應(yīng)），特殊檢查結(jié)果，診療操作情況和效果，重要醫(yī)囑 更改及其原因，病情分析和診療計劃，會診意見，家屬或有關(guān)人員反應(yīng)、希望和意見，診斷修改及其依據(jù)等。 三、門診病歷的規(guī)范要求 門診初診病歷要達到以下規(guī)范要求： ，重點突出，要注明科別、就診日期或時間，具體內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址，這應(yīng)由住院處填寫；門診醫(yī)師要填寫主訴，現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷，治療和處理意見 （如入院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察、回家休息治療，若需復(fù)診者應(yīng)注明提請復(fù)診醫(yī)師注意的事項）； ，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚，被邀請的會診醫(yī)師在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見，并簽字； ，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷； ，門診醫(yī)師應(yīng)負責(zé)填寫病歷摘要； ，一般都要與初診病人相同，并應(yīng)寫明 “ 初診 ” 字樣； 錄就診具體時間，除簡要病史和重要癥狀體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)和診斷、救治措施等，對門診搶救無效死亡的病人，要記錄搶救過程，死亡時間和死亡診斷； 。記錄結(jié)束時應(yīng)用正楷簽名或蓋規(guī)定的印章，并應(yīng)清楚易認。主要表現(xiàn)在： ，因此它是保證正確診斷和制定合理的治療以及預(yù)防措施的重要依據(jù)； ； 和方式，也是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容； 。 四、死亡病例討論 ，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開，凡特殊病例（尤其是有醫(yī)療糾紛的病例）要及時討論（原則應(yīng)在 72小時以內(nèi)）； ，除按一般死亡討論外，還應(yīng)待病理報告后再正式討論； ，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，必要時要報請院醫(yī)務(wù)科派員參加； ，經(jīng)主治醫(yī)師審改后記錄進病歷； ，以備上報查閱。 三、出院病例討論 ，也可由科主任主持，每月 1～ 2 次； 、進修醫(yī)師參加； ，審查內(nèi)容為： ①查看病歷記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏； ②確定出院診斷和治療結(jié)果是否恰當(dāng)； ③查病歷頁次排列是否規(guī)范； ④查看病人在診療過程中是否存 在問題； ⑤看有哪些經(jīng)驗和教訓(xùn)可以吸取。 。 （ 1）會診由科主任提出，報請院醫(yī)務(wù)科同意，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準后進行； （ 2）應(yīng)提前將有關(guān)病歷摘要等資料送交被邀科室和醫(yī)院； 病例討論制度 根據(jù)臨床醫(yī)療和教學(xué) 安排需要，病例討論可分為：疑難病例討論、術(shù)前病例討論、出院病例討論、死亡病例討論、臨床病理討論等。凡病情危急者在會診單上必須注明 “ 急 ” 字，必要時要電話聯(lián)系或派專人急送會診單直接邀請，應(yīng)邀科室或醫(yī)院應(yīng)立即派醫(yī)師前往。 （ 1）院外會診由科主任提出或由主治醫(yī)師提出經(jīng)科主任批準，報請院醫(yī)務(wù)科同意后與有 關(guān)醫(yī)院進行聯(lián)系； （ 2）院外會診應(yīng)填寫會診單，由醫(yī)務(wù)科蓋章后送有關(guān)醫(yī)院，病情緊急時可由醫(yī)務(wù)科出面以電話聯(lián)系，可縮短等候時間； （ 3）應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)派主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師前往會診； （ 4）會診時由科主任或經(jīng)管主治醫(yī)師負責(zé)接待主持和介紹病情，其他方式同科間會診； （ 5）隨著郵電通訊的發(fā)展，現(xiàn)已形成遠程電視圖像電話會診，甚至 Inter 網(wǎng)上會診，使院外會診開辟了廣闊天地； （ 6）凡需院外會診的輕癥病人可由病人自持會診單前往會診，但應(yīng)事先預(yù)約聯(lián)系落實，凡病重者必須派員護送； （ 7）院外會診中還有別的常見的形式是 邀請院外專業(yè)人員來院幫助手術(shù)，或要求轉(zhuǎn)院者先請對方醫(yī)院 QD 來院會診然后再作轉(zhuǎn)院前準備。 （ 1）全院會診應(yīng)由科主任提出，報院醫(yī)務(wù)科同意后召開； （ 2）一般應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報院醫(yī)務(wù)科，由醫(yī) 務(wù)科決定會診日期，并通知有關(guān)科室； （ 3）全院會診由申請科主任主持 ，也可由醫(yī)務(wù)科主持，主治醫(yī)師報告病歷； （ 4）全院會診時業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加，應(yīng)力求統(tǒng)一會診意見，由 業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)科長作總結(jié)歸納，統(tǒng)一明確診治方案； （ 5）全院會診時由經(jīng)管住院醫(yī)師做好會診記錄，會后將會診摘要記入病歷病程錄； （ 6）凡遇重大事故或案件或重大醫(yī)療糾紛的全院會診，必要時應(yīng)邀請上級衛(wèi)生部門 或有關(guān)政府部門、司法部門參加。 （ 1）凡病人病情已超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療 者，可由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師（指主治醫(yī)師以上）同意，填寫會診單，提出會診要求和目的，送交會診科室； （ 2）應(yīng)邀科室應(yīng)派主治醫(yī)師以上人員會診，一般要在接到會診單 后 2 天內(nèi)完成，會診后要填寫會診記錄； （ 3）會診醫(yī)師遇到自己難以解決的疑難病癥或與邀請科室在診斷原則上有明顯分歧 時，應(yīng)及時請本科上級醫(yī)師再次前往會診； （ 4）會診時主管住院 醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，直接聽取會診意見； （ 5）凡需進行專科會診并要作?？茩z查的輕病人，可經(jīng)聯(lián)系預(yù)約后，由病人本人直 接到有關(guān)專科進行會診檢查； （ 6）凡病情較重或行動不便者，應(yīng)由醫(yī)護人員陪同護送前往。 會診制度 一、會診注意事項 會診時要注意做到： ，既要防止該會診而不及時進行會診的失職現(xiàn)象，又要避免 不必會診或不急于馬上會診就輕率決定并未作充分準備的會診； ； ，一方面要保證派出會診醫(yī)師的質(zhì)量，應(yīng)有較好經(jīng)驗的主治醫(yī) 師以上人員承擔(dān)，會診時要詳細了解病情和檢查病人，另一方面病房經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師要 虛心接待會診醫(yī)師的來到，主動介紹病情和請教問題，說明要求會診的目的和中心主題，雙 方進行討論交流和溝通； ，會診醫(yī)師要主動邀請上級醫(yī)師再次會診； ，并將對診治情況修改補充之 點向病人通報說明； 。 七、查房結(jié)束后及時整理醫(yī)囑并分頭負責(zé)執(zhí)行。 五、查房中要重視與病人的思想溝通。 三、要嚴肅、認真、全面、細致、詳細地檢查病人體征，重視病人主訴，提高查房 質(zhì)量。 查房制度 一、要按規(guī)定做到按時查房。 十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。用過 的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標識。 十四、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒 液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養(yǎng)一次。 十三、進入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準帶入室內(nèi)，嚴格遵 守?zé)o菌操作原則。 十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應(yīng)嚴格隔離。門診患者應(yīng)在指定地點候診 、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。 十、傳染病患者在指定的范圍內(nèi)活動，不準互串病房和外出。 九、傳染病患者按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離， 患者的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。 七、有嚴重感染及臟器移植的手術(shù)患者，放單獨病房，病室在事先進行消毒。 五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗 消毒。 三、無菌器械容 器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換 ，體溫計用后要用消毒液浸泡。 二、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時用消毒液泡洗。 十三、病房廁所，要干凈、無味。 十一、每月定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。 十、病房內(nèi)不得接待非住院患者，不會客，并及時清理非陪護人員。 八、患者被服、用具按基數(shù)配給患者自行管理，出院時清點收回。 七、醫(yī)務(wù)人員進入病房時，必須穿戴工作服、帽，著裝整潔。 五、病房要統(tǒng)一陳設(shè)，室內(nèi)物品如床、床頭柜、臉盆、痰盂、暖瓶等均擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意，不得任意搬動。 三、每周定期向患者宣傳衛(wèi)生知識，做好患者思想、生活管理工作。 病房管理制度 一、病房由護士長負責(zé)管理，科主任及總住院醫(yī)師積極協(xié)助。 五、三級護理 ： (1)輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段、正常產(chǎn)婦等； (2)各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的患者； (3)可以下床活動，生活可以自理。 ： (1)臥床休息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動； (2)注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每 l～ 2 小時巡視 1 次； (3)做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥； (4)給予生活上必要的照顧。 ： (1)絕對臥床休息，解決生 活的各種需要； (2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理； (3)嚴密觀察病情，每 15～ 30 分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項護理記錄； (4)加強基礎(chǔ)護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥； (5)加強營養(yǎng)，鼓勵患者進食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。 三、一級護理 ： (1)重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者； (2)各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者； (3)癱瘓、驚厥、子癇。 ： (1)設(shè)專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救； (2)制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單。 (2)病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等 。護理人員要在患者床頭牌內(nèi)加放護理等級（按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護理文書規(guī)范》要求）標識。 十、對廣大醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。 八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。 六、經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。 四、定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如實登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。 二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院患者感染率。 、藥品齊備，完好率達 100％。 、病程護理記錄及其他登記必須及時、準確、完整。 90％。 90～ 95％。 九、急診 醫(yī)療工作質(zhì)量要求 ，做到主動、熱情、耐心、周到，急患者之所急，痛患者 之所痛。 上述規(guī)定，不可機械執(zhí)行，以免耽誤患者診病。 。 、癥狀劇烈、發(fā)病后病情迅速惡化者 。 、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者 。 、紅腫或急性視力障礙 。 。 ，呼吸、血壓、心率（律）及神志明顯異常者 。 八、急診范圍： 、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷等 。 七、遇重大搶救患者須立即報告醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮 。 六、急診患者收入急診觀察室，由急診醫(yī)師書寫病歷，開好醫(yī)囑，急診護士負責(zé)治 療，對急診患者要密切觀察病情變化并做好記錄，及時有效地采取治療措施。急診醫(yī)師應(yīng)向病房 或手術(shù)醫(yī)師直接交班。疑難、危、重癥患者應(yīng)在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后 再護送病房。 四、急診科各類搶救藥品、器材要準備完善，由專人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢 查，及時補充更新、修理和消毒，保證搶救需要。 實 習(xí)醫(yī)師和實習(xí)護士不得單獨值急診班。對拒絕來急診科診治患者或接急癥通知后10 分鐘不到的醫(yī)師，急診室護士隨時通 知醫(yī)務(wù)科、門診部或總值班室，與有關(guān)科負責(zé)人聯(lián)系，查清原因后予以嚴肅處理。急診患者就診時，值班護士應(yīng)立即通知有關(guān)科室值 班醫(yī)師，同時予以一定處置（如測體溫、脈搏、血壓等）和登記姓名、性別、年齡、住址、 來院準確時間、單位等項目。工作人員必須明確急救 工作的性質(zhì) 、任務(wù)，嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制和搶救規(guī)則、程序、職責(zé)、制度及技術(shù)操作常規(guī)，掌握急救醫(yī) 學(xué)理論和搶救技術(shù)，實施急救措施以及搶救制度、分診制度、交接班制度、查對制度、治療 護理制度、觀察室工作制度、監(jiān)護室與搶救室工作制度、病歷書寫制度、查房會診制度、消 毒隔 離制度，嚴格履行各級各類人員職責(zé)。 七、留觀察時間一般不超過 3 天，最多不超過 1 周。 五、加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防褥瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。 四、急診觀察室值班護士，要隨時主動巡視患者的病情、輸液、給氧等情況。 三、急診觀察室醫(yī)師早、晚各查床一次，重癥隨時查看。 急診觀察室工作制度 一、因病情需要，可在急診科觀察室短期觀察患者（包括病情復(fù)雜難以確診，需入 院診治而暫時無床又不能轉(zhuǎn)出者）。 七、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救 常規(guī)程序，進行工作。 五、無菌物品須注明滅菌日期，超過 1 周時重新滅菌。 三、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備 再用。搶救的人 一旦允許搬動，即應(yīng)轉(zhuǎn)移出搶救室以備再來搶救患者的使用。 十、清潔用具應(yīng)專用。 八