【正文】 、無菌物品須注明滅菌日期，超過 1 周者重新滅菌。 六、各類器械用具，每周大消毒一次，無菌持物鉗浸泡液每周更換兩次，接觸患者粘膜的各種導(dǎo)管需高壓消毒。 四、各種藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。每天消毒1 次，除工作人員及治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。 八 、下班前，必須徹底檢查水、電、高壓鍋閥門和門窗關(guān)閉情況，以確保供應(yīng)室安全。 六 、操作室每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng) 1 次，消毒物品按規(guī)定抽樣培養(yǎng)。 ，如刀、剪、膀胱鏡、腸線等，浸泡前必須洗刷清潔。 ，則用煮沸法，如玻 璃、搪瓷類，應(yīng)放入冷水中，待水煮沸后，煮十分鐘。清潔區(qū)、污染區(qū)、無菌物品存放區(qū)要有明確標(biāo)志。 ，必須洗凈雙手，戴口罩、帽子，穿工作服。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，并有記錄。消毒員不得擅自離開，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力和時間，以保證滅菌效果。 ，滅菌前必須檢查包布是否雙層無破損，物品是否清潔，包扎 是否嚴(yán)密。 、柔軟、平滑而易于吸水，所有毛邊應(yīng)折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴(yán)格滅菌。手套應(yīng)定期檢查上粉，凡質(zhì)量變軟或有粘連時一律不得再用。 等銳利器械應(yīng)與一般器械分開，單獨保管。 、通暢、銳利、斜面大、針梗長度要符合要求。 四、對準(zhǔn)備器材、敷料的要求： 、治療巾及洞巾必須清潔無損，每次用后一律換洗。各科用過物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可送供應(yīng)室。 ，應(yīng)立即通知供應(yīng)室，以便及時了解、糾正和補換。 ，則由科室自借歸還。 二、各項技術(shù)操作有嚴(yán)格程序和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 十一、建立技術(shù)質(zhì)量管理、 急診檢驗、安全保衛(wèi)、清潔衛(wèi)生、試劑管理、儀器管理、輸血管理、信息反饋、經(jīng)濟核算等制度，保持檢驗工作的正常運轉(zhuǎn)和良好的工作環(huán)境。 九、積極開展教學(xué)、科研和體檢工作，配合臨床，引進新技術(shù)，開展新的檢驗項目和技術(shù)更新。耐心聽取醫(yī)師和病人的意見，妥善處理。 七、為保證檢驗質(zhì)量，應(yīng)定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。院外檢驗報告應(yīng)由主任審簽。檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科聯(lián)系，重新檢查。 四、遵守《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，進行規(guī)范化操作，認(rèn)真做好每項檢驗工作。普通檢驗，一般應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報告。標(biāo)本不符合要求的應(yīng)重新采集。急診檢驗單上注明 “ 急 ” 字。 檢驗工作制度 一、全科人員應(yīng)自覺遵守勞動紀(jì)律， 上班后充分做好實驗前的準(zhǔn)備工作。麻醉劇毒品標(biāo)志明顯，專人加鎖保管，普通藥品每天清點并記錄，每月檢查一次，專人負(fù)責(zé)。 九、手術(shù)室應(yīng)常備各種急診手術(shù)包及搶救器材，手術(shù)器械一般不得外借，如外借需醫(yī)教科批準(zhǔn)。 七、室內(nèi)保持嚴(yán)肅安靜，禁止高聲喧嘩，手術(shù)期間不得聊天、看報等。 六、嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。 五、術(shù)前 30 分鐘接病人，隨帶病歷，并詳細(xì)核對病人姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術(shù)部位及藥敏試驗、術(shù)前用藥。 四、手術(shù)按手術(shù)通知單時間進行，必須準(zhǔn)時到位，不得隨意更改。 二、院外來參觀、學(xué)習(xí)、實習(xí)者，須經(jīng)醫(yī)教科或護理部批準(zhǔn)，并應(yīng)有固定地點。實行病房醫(yī)師兼管門診的科室必須明確要求，安排好人力。認(rèn)真執(zhí)行院、科規(guī)章制度，嚴(yán)守工作崗位。 十三、門診各科根據(jù)本專業(yè)特點，建立必要的規(guī)章制度、各種治療常規(guī) 、操作規(guī)程以及崗位責(zé)任制，并認(rèn)真做好登記、統(tǒng)計報表等工作。 十二、對基層或外地轉(zhuǎn)診患者，要認(rèn)真診治。 十、門診應(yīng)保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識。 八、做好 分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。 六、門診檢查科室所做各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確、及時。 四、科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期上門診解決疑難病例，每人每周一般不少于兩個半天。要求門診醫(yī)師相對穩(wěn)定，護士一般較長期固定。各科確定一名主治醫(yī)師以上業(yè)務(wù)人員協(xié)助科主任負(fù)責(zé)本科的門診工作。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。 二、 對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報分管院長批準(zhǔn) 后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對其采取下崗培訓(xùn)，集中時間學(xué)習(xí)病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。 五、統(tǒng)計室人員要分工明確，責(zé)任清楚，做好各種統(tǒng)計資料的分類保管工作，遵守保密制度，保證及時提取統(tǒng)計數(shù)據(jù)。 （六）“全年統(tǒng)計匯編”于下年第一季度內(nèi)報出。日前報出 （四）“半年報”于 7 月 15 日前報出。 （二）“月報”于下月 5 日前報出。 四、及時收集統(tǒng)計，進行數(shù)據(jù)核對、整理、登記、匯總，及時向院領(lǐng)導(dǎo)提交統(tǒng)計報告。 醫(yī)技科室做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。臨床各科要填寫病案首頁、出院卡片、出入 院登記，并按時填報病員流動日報。 醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度 一、醫(yī)院必須建立和健全醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度。 四、進修人員應(yīng)自覺愛護醫(yī)院公共財物和醫(yī)療、教學(xué)、科研資料，嚴(yán)格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，無權(quán)借閱、收藏、拿、帶醫(yī)院病歷， X 光片，心電圖等資料和標(biāo)本。 三、進修人員工作一段時間后，根據(jù) 科室工作需要，由所在科室 業(yè)務(wù)院長 申辦臨時處方權(quán)。 進修人員管理制度 一、進修人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，按時上、下班，自覺參加業(yè)務(wù)活動和政治學(xué)習(xí)，并服從所在科室安排，參加科室的各項活動。 四、編目工作制度 、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的 ICD9編碼。 (2)核對標(biāo)本。 ，但必須于當(dāng)日歸還。 ，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。 。 ，做好防火、防潮、防丟失工作。 。 ，進行整理、裝訂、核對。 病案室管理制度 一、日常管理 。 五、有計劃地植草、種樹、美化環(huán)境。地面衛(wèi)生要長期保持清潔，隨時打掃。 二、各 單位都要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物垃圾處理，防止污染和交叉感染。 六、 對重要事件的處理結(jié)果，要按有關(guān)要求將情況整理出材料歸檔備查。 五、 上級機關(guān)和領(lǐng)導(dǎo)批辦的問題，應(yīng)交有關(guān)部門進行處理。 四、 對群眾來信、來訪、提出問題的答復(fù)和處理，要按各部門的職責(zé)權(quán)限辦理。 二、 領(lǐng)導(dǎo)干部要定期接待來訪群眾，原則上每半月一次。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位教育培訓(xùn)，并在轉(zhuǎn)正前作出評價。 四、未參加集中教育的新上崗職工，要依照本制度進行自學(xué)和考核。 （六）現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展的有關(guān)內(nèi)容。 （四）醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全措施及各類人員崗位職責(zé)。 （二）醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育。崗前集中培訓(xùn)的時間不得少于一周。 六、 接待來客使用汽車，一般只在市區(qū)內(nèi)使用，若需長途用車，需經(jīng)院長批準(zhǔn)。 五、 審批手續(xù)：凡來客食宿接待，事先確定人數(shù)、費用限額，填寫來客用餐申請單， 報 經(jīng)院長批準(zhǔn)。 四、 嚴(yán)格接待審批手續(xù)，縮小接待范圍。需 醫(yī) 院負(fù)擔(dān)住宿費的，必須經(jīng)院長批準(zhǔn)，并嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定，不得超標(biāo)準(zhǔn)安排。所需經(jīng)費按照規(guī)定辦理。 （七） 公開張貼 致病人及家屬的公開信，闡明醫(yī)院服務(wù)宗旨，明確優(yōu)質(zhì)服務(wù)的有關(guān)規(guī)定 。 （五） 公開專家門診姓名、職稱、?？?、時間、掛號費標(biāo)準(zhǔn)等。 （三） 公開主要檢查、治療、手術(shù)、住院的收費項目及標(biāo)準(zhǔn)，公開常用藥品價格和撲自費藥品品種。 （一） 上崗人員負(fù)佩戴附有本照片、姓名和編號、科室、職稱或職務(wù)等內(nèi)容的胸卡。 四、聘請社會義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。 二、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與 意見。 四、 院領(lǐng)導(dǎo)要參加業(yè)務(wù)實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。 二、 深入科室檢查、醫(yī)療、護理、教學(xué)、及后勤保證、職工思想、服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作，聽取病員和醫(yī)務(wù)人員的意見，表揚好人好事，改進工作。 九、 每班交班前，清掃室內(nèi)衛(wèi)生，認(rèn)真做好固定資產(chǎn)交接班。 七、 值班人員有權(quán)組織人員集中力量解決臨時發(fā)生的問題，有權(quán)調(diào)用醫(yī)院機動車輛。 五、 值班期間發(fā)生的重要問題，如值班人員無力解決，要立即向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報。 三、值 班期間要負(fù)責(zé)檢查夜間 工作人員的工作情況。 院總值班制度 一、 院總值班由院委會成員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事宜。 五、醫(yī)院 工作信息發(fā)布會 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)每季度向全院職工或科室負(fù)責(zé)人發(fā)布一次院內(nèi)信息，主要介紹醫(yī)療教學(xué)、物資供應(yīng)、財政收支、基本建設(shè)、技術(shù)培訓(xùn)、思想工作、黨團建設(shè)等方面的情況。主要總結(jié)當(dāng)月門診工作，包括醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、急危搶救、門診管理及衛(wèi)生等有關(guān)問題。 三、科主任例會 科主任例會由分管院長主持，主要內(nèi)容總結(jié)當(dāng)周工作，包括醫(yī)療質(zhì)量、重危病人管理、制度落實、服務(wù)態(tài)度以及教學(xué)和科研工作情況，布置下周任務(wù)。每周召開一次，周五下午進行。 院長辦公會研究決定的問題，由分管院長與有關(guān)職能科室組織實施，并及時向院長報告。院長辦公會的議題，由院長、副院長商定。亦可根據(jù)會議內(nèi)容，由主持人確定其他有關(guān)人員參加會議。 醫(yī)院 管理制度與 崗位 職責(zé) 第一節(jié) 醫(yī)院管理制度 會議制度 一、院長辦公會 院長辦公會由院長主持，一般每周一次。 院長辦公會由院委會成員參加。為便于溝通情況和及時交換意見，可邀請其他院級領(lǐng)導(dǎo)與會。各職能科室提請院辦公會研究決定的問題，填寫議題單，提交院辦公室，由院辦公室主任向院長匯報后，安排議程與時間。 二、院周會 院周會由院長或副院長主持，各職能科室負(fù)責(zé)人、臨床（醫(yī)技）、科室主任（負(fù)責(zé)人）、護士長參加。 院周會由副院長做好各項準(zhǔn)備工作。 四、門診例會 門診例會每月一次，由分管院長或門診主任主持，所有門診科室負(fù)責(zé)人參加。布置下月任務(wù)并協(xié)調(diào)門診科室的工作。 六、鄉(xiāng)村醫(yī)生例會 定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，聽取匯報、安排任務(wù)，開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)，抓好鄉(xiāng)村醫(yī)生及村衛(wèi)生室的管理。 二、值班 時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負(fù)責(zé)。 四、 值班人員要嚴(yán)格堅守工作崗位，如巡視病房或有事離開值班室時，要及時將去向告訴電話總機值班員，以便尋找。 六、 做好值班記錄，于第二日上班后向院 長 簡要通報值班情況。 八、 值班人員遇有特殊情況不能值班時，經(jīng)院 長 同意可找人調(diào)換值班，但不得擅自找人代替。 院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度 一、 院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常 深入科室調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進經(jīng)驗。 三、 院領(lǐng)導(dǎo)查房每周一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。 社會監(jiān)督制度 一、 醫(yī) 院要設(shè)立社會監(jiān)督電話和意見箱，并有專人負(fù)責(zé)管理。 三、不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進行滿意度調(diào)查。 五、醫(yī)院須實施下列公開制度。 （二） 公開張?zhí)l(wèi)生部制定的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范。 （四） 對出院病人出具其費用結(jié)算憑證。 （六） 公開重大檢查和手術(shù)的時間安排。 接待工作暫行規(guī)定 一、 凡來院檢查指導(dǎo)工作的上級領(lǐng)導(dǎo)，應(yīng)邀來院幫助工作和協(xié)作單位和客人，其工作日程、食宿、用車、購買返程車票等接待工作，均由 醫(yī)院 具體負(fù)責(zé)安排。 二、 來客盡量就近安排住宿。 三、 來客就餐采用工作餐和招待餐兩種形式，上級領(lǐng)導(dǎo)或請來指導(dǎo)工作的專家，經(jīng)院長 批準(zhǔn)，可安排接待餐 （其余人員安排工作餐）。接 待客人 中午不飲酒 ，不得擅自提高接待標(biāo)準(zhǔn)。不履行批準(zhǔn)手續(xù)，費用不予報銷。 崗前教育制度 一、醫(yī)院要對每年新分到崗的職工實行崗前教育。 二、崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容： （一）政治思想教育。 （三）醫(yī)德規(guī)范教育。 （五）當(dāng)?shù)蒯t(yī) 療衛(wèi)生工作概況及本院情況。 三、崗前教育要由院方考核，合格者方可上崗。 五、崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。 信訪工作制度 一、 醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)要有一名負(fù)責(zé)同志分管信訪工作。 三、 各科室對群眾的來信、來訪要有專人負(fù)責(zé)，逐件進行登記（登記內(nèi)容包括來信、來訪人的姓名 、單位或住址，反映的主要問題和要求及處理結(jié)果等），并簽署承辦人的姓名，以備查考。對于超出自己權(quán)限的問題，要以一定形式呈請領(lǐng)導(dǎo)批示或商請有關(guān)部門協(xié)助處理。黨辦、院辦對轉(zhuǎn)辦、交辦的信訪事項要及時催辦。 衛(wèi)生制度 一、院愛衛(wèi)生會要宣傳“除四害，講衛(wèi)生”知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，樹立講衛(wèi)生光榮、不衛(wèi)生恥辱的良好風(fēng)尚。 三、堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生活動。 四、 衛(wèi)生認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。 六、認(rèn)真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。 ，應(yīng)于患者出院后 24 小時內(nèi)全部回收到病案室。 二、病案保管制度 。 ，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。 。 三、病案供應(yīng)制度 ，由門診醫(yī)師到病案室查閱。 ，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。 (1)尸體解剖。