【正文】 ★ 注：目錄每條后面（ 82/92）為衛(wèi)生部原 82 版與 92 版的制度序號 醫(yī)療 — 35 項(xiàng) 一、急診工作制度（ 8215） 二、搶救室工作制度（ 8216） 三、急診觀察室制度（ 8217） 四、門診工作制度（ 8218） 五、處方制度 （ 8220） 六、病歷書寫制度（ 8225） 七、查房制度（ 8226） 八、醫(yī)囑制度（ 8227） 九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（ 921） 十、醫(yī)院感染管理制度（ 924） 十一、查對制度（ 8228） 十二、會診制度（ 8229） 十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度（ 8230） 十四、病例討論制度（ 8231） 十五、值班、交接班制度（ 8232） 十六、手術(shù)室管理工作制度（ 8240） 附、圍手術(shù)期管理（新增） 十七、麻醉科工作制度（ 8241） 附：麻醉恢復(fù)室管 理（新增） 十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度（ 8255） 十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度（新增） 二十、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度（新增） 二十一、檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送制度（新增） 二十二、患者評估管理制度（新增） 二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度（新增） 二十四、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度（試行）（新增） 二十五、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度（試行） 二十六、首診負(fù)責(zé)制（新增） 二十七、約束具使用制度（新增） 二十八、急危重病人搶救及報(bào)告制度（重新整理） 二十九、血液凈化室工作制度（新增） 三十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求（新增） 三十一、病房小藥柜管理制度（ 8235） 三十二、預(yù)防保健科工作制度（ 8236） 三十三、中醫(yī)科工作制度（ 8237） 三十四、針灸室工作制度（ 8251） 三十五、醫(yī)學(xué)工程 /醫(yī)療器械科（組）工作制度（ 8243） 護(hù)理 一、護(hù)理部工作制度（ 8233） 二、病房管理制度（ 8224） 病房工作人員守則 患者入院須知 病房管理要求 四、早會制度（新增） 附、 病房早交班時(shí)間要求 五、交接班制度（新增） 附：排班原則及要求 六、夜班督導(dǎo)工作制度（新增） 七、執(zhí)行醫(yī)囑制度（新增） 八、分級護(hù)理制度（新增） 特級護(hù)理 一級護(hù)理 二級護(hù)理 三級護(hù)理 附：死亡病員料理事項(xiàng) 九、護(hù)理會診與查房制度（新增） 十、病房藥品管理制度（ 8235） 十一、 病房消毒隔離制度（ 8234） 十二、 皮膚壓力傷登記報(bào)告制度（新增） 十三、 導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）（新增） 十四、 病房安全制度（新增） 十五、 患者膳食管理制度（新增） 十六、 健康教育制度（新增）（新增） 十七、 探視、陪伴管理制度（ 8214） 十八、 注射室工作制度（ 8221） 十九、 治療室工作制度（ 8222） 二十、 換藥室工作制度（ 8223） 二十一、患者入院、出院工作制度（新增） 二十二、物資、器材管理制度（新增） 二十三、病人外出檢查制度（新增） 二十四、護(hù)理查房制度（新增） 二十五、護(hù)理查對制度（新增） 二十六、護(hù)理人員技能定期評估制度（新增） 二十七、護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入制度（新增） 二十八、護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（新增） 二十九、護(hù)理人員繼續(xù)教育制度（新增） 三十、護(hù)理應(yīng)急管理預(yù)案（新增） （一）患者緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序（新增） 患者突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急程序 患者突然發(fā)生猝死時(shí)的應(yīng)急程序 患者有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急程序 患者自殺后的應(yīng)急程序 患者墜床 /摔倒時(shí)的應(yīng)急程序 患者外出（或不歸）時(shí)的應(yīng)急程序 患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序 患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序 患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時(shí)的應(yīng)急程序 輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時(shí)的應(yīng)急程序 1患者發(fā)生化療藥外滲時(shí)的應(yīng)急程序 1患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急程序 1患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)的應(yīng)急程序 1患者發(fā)生精神癥狀時(shí)的應(yīng)急程序 1住院患者發(fā)生消化道大出血時(shí)的應(yīng)急程序 1病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時(shí)的應(yīng)急程序 1病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似 SARS 患者時(shí)的應(yīng)急程序 （二）意外事故緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序（新增） 停水和突然停水的應(yīng)急程序 泛水的應(yīng)急程序 停電和 突然停電的應(yīng)急程序 失竊的應(yīng)急程序 遭遇暴徒的應(yīng)急程序 火災(zāi)的應(yīng)急程序 地震的應(yīng)急程序 化學(xué)藥劑泄漏的應(yīng)急程序 有毒氣體泄漏的應(yīng)急程序 三十一、護(hù)理差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度（新增） 三十二、病房醫(yī)囑計(jì)算機(jī)錄入管理制度（新增） 三十三、護(hù)理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度（新增） 三十四、特殊科室管理制度（新增） 手術(shù)室護(hù)理管理制度 供應(yīng)室護(hù)理管理制度（ 8254） 血液凈化科（室）護(hù)理管理制度 急診科護(hù)理管理制度 分娩室護(hù)理管理制度（ 8238） 新生兒室 /母嬰同室護(hù)理管理制度（ 8239） 病區(qū)監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理制度 介入（導(dǎo)管）室護(hù)理管理制度 三十五、手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度 （新增） 藥學(xué) 17 一、處方制度（ 8220） 二、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作制度（新增） 三、臨床用藥管理制度（新增） 四、藥劑科工作制度（ 8242） 五、調(diào)劑室工作制度（ 8242） 六、制劑室工作制度（ 8242） 七、靜脈用藥調(diào)配室工作制度（新增） 八、煎 藥室工作制度（新增） 九、臨床藥師工作制度（新增） 十、藥房值班工作制度（ 8232） 十一、藥庫工作制度（ 8242） 十二、藥品采購工作制度（ 8242） 十三、藥品驗(yàn)收和保管制度（ 8242） 十四、藥品質(zhì)量監(jiān)控制度（新增） 十五、住院病人自備藥品制度（新增） 十六、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度（新增） 十七、第二類精神藥品管理規(guī)定（新增） 醫(yī)療技術(shù)科室 — 13 項(xiàng) 一、檢驗(yàn)科工作制度（ 8244） 二、血庫工作制度（ 8245） 三、中心實(shí)驗(yàn)室管理 制度（新增） 四、病理科工作制度（ 8252） 五、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度（新增） 六、 臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送制度（新增） 七、醫(yī)學(xué)影像科（室）工作制度（ 8246） 八、放射治療科（室）工作制度（ 8247） 八、核醫(yī)學(xué)科工作制度（ 8248） 九、特殊檢查室工作制度（ 8249） 十、理療科工作制度（ 8250） 十一、針灸室工作制度（ 8251） 十二、營養(yǎng)室（部）工作制度（ 8253） 十三、供應(yīng)室工作制度（ 8254） 醫(yī)院感染 9 一、醫(yī)院感染管理制度（ 924） 二、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度（新增） 三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度（新增） 四、消毒藥械管理制度（新增） 五、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度（新增） 六、醫(yī)療廢物管理制度（新增） 七、醫(yī)院感染的防護(hù)管理制度（新增） 八、醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)（新增） 九、醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé) （新增） 財(cái)務(wù)與物價(jià) — 17 項(xiàng) 一、財(cái)務(wù)部門工作制度（ 8256） 二、經(jīng)費(fèi)審批及報(bào)銷制度（新增） 三 、醫(yī)療收費(fèi)制度（ 8257） 四、財(cái)產(chǎn)物資管理制度（ 8258） 五、票據(jù)管理制度（新增） 六、固定資產(chǎn)管理制度（新增） 七、門診收費(fèi)處工作制度（ 8213） 八、住院處收費(fèi)工作制度（ 8214） 九、住院病人退費(fèi)管理制度（新增） 十、財(cái)務(wù)會計(jì)檔案管理制度（新增） 十一、儀器設(shè)備、耗材采購制度 十二、物價(jià)工作管理制度（新增） 十三、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度（新增） 十四、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的病歷記錄和費(fèi)用核查制度（新增） 十五、住院患者費(fèi)用每日清單制度（新增） 十六 、獎(jiǎng)金分配管理制度（新增） 十七、內(nèi)部審計(jì)工作制度（新增） 3樓 huangjin62021/11/17 19:08 行政管理方面制度 一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度（ 821） 經(jīng)常深入科室調(diào)查研究 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。 深入科室，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。 院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、 重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。 行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準(zhǔn)備。 行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面簡報(bào)，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào) 。 緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。 （注：制度標(biāo)題后括號內(nèi)的前二位表示原制度 82/92 版本，后 者為原序號） 二、會議制度（ 822） 院辦公室會：由院長主持，副院長、機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。 院周會：由正、副院長主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參加。 科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。每周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排本周 工作。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。每周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。 晨會：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持，全病房人員參加 。 4樓 huangjin62021/11/17 19:10 住院患者座談會：由病房護(hù)士長或指定專人召開，患者代表參加。 醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會議：由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)對診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措 施 三、請求報(bào)告制度（ 823） 凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請求報(bào)告： 嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)； 凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)； 緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)； 發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)； 收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時(shí)； 購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì) 開支報(bào)批時(shí)； 增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)； 工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時(shí)； 參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。 四、院總值班制度（ 824） 院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項(xiàng)。 三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療（救 治危重病人）工