【正文】 ） 二十九、血液凈化室工作制度（新增） 三十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求（新增） 三十一、病房小藥柜管理制度（ 8235） 三十二、預(yù)防保健科工作制度（ 8236） 三十三、中醫(yī)科工作制度（ 8237） 三十四、針灸室工作制度（ 8251） 三十五、醫(yī)學(xué)工程 /醫(yī)療器械科（組）工作制度（ 8243） 護(hù)理 一、護(hù)理部工作制度（ 8233） 二、病房管理制度（ 8224） 病房工作人員守則 患者入院須知 病房管理要求 四、早會制度（新增） 附、 病房早交班時(shí)間要求 五、交接班制度（新增） 附：排班原則及要求 六、夜班督導(dǎo)工作制度（新增） 七、執(zhí)行醫(yī)囑制度（新增） 八、分級護(hù)理制度（新增） 特級護(hù)理 一級護(hù)理 二級護(hù)理 三級護(hù)理 附：死亡病員料理事項(xiàng) 九、護(hù)理會診與查房制度（新增） 十、病房藥品管理制度（ 8235） 十一、 病房消毒隔離制度（ 8234） 十二、 皮膚壓力傷登記報(bào)告制度（新增） 十三、 導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）（新增） 十四、 病房安全制度（新增） 十五、 患者膳食管理制度（新增） 十六、 健康教育制度（新增）（新增） 十七、 探視、陪伴管理制度（ 8214） 十八、 注射室工作制度（ 8221） 十九、 治療室工作制度（ 8222） 二十、 換藥室工作制度（ 8223） 二十一、患者入院、出院工作制度（新增） 二十二、物資、器材管理制度（新增） 二十三、病人外出檢查制度（新增） 二十四、護(hù)理查房制度（新增） 二十五、護(hù)理查對制度（新增） 二十六、護(hù)理人員技能定期評估制度（新增） 二十七、護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入制度（新增） 二十八、護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（新增） 二十九、護(hù)理人員繼續(xù)教育制度（新增） 三十、護(hù)理應(yīng)急管理預(yù)案（新增） （一）患者緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序（新增） 患者突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急程序 患者突然發(fā)生猝死時(shí)的應(yīng)急程序 患者有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急程序 患者自殺后的應(yīng)急程序 患者墜床 /摔倒時(shí)的應(yīng)急程序 患者外出（或不歸）時(shí)的應(yīng)急程序 患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序 患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序 患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時(shí)的應(yīng)急程序 輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時(shí)的應(yīng)急程序 1患者發(fā)生化療藥外滲時(shí)的應(yīng)急程序 1患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急程序 1患者發(fā)生躁動時(shí)的應(yīng)急程序 1患者發(fā)生精神癥狀時(shí)的應(yīng)急程序 1住院患者發(fā)生消化道大出血時(shí)的應(yīng)急程序 1病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時(shí)的應(yīng)急程序 1病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似 SARS 患者時(shí)的應(yīng)急程序 （二）意外事故緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序（新增） 停水和突然停水的應(yīng)急程序 泛水的應(yīng)急程序 停電和 突然停電的應(yīng)急程序 失竊的應(yīng)急程序 遭遇暴徒的應(yīng)急程序 火災(zāi)的應(yīng)急程序 地震的應(yīng)急程序 化學(xué)藥劑泄漏的應(yīng)急程序 有毒氣體泄漏的應(yīng)急程序 三十一、護(hù)理差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度（新增） 三十二、病房醫(yī)囑計(jì)算機(jī)錄入管理制度（新增） 三十三、護(hù)理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度（新增） 三十四、特殊科室管理制度（新增） 手術(shù)室護(hù)理管理制度 供應(yīng)室護(hù)理管理制度（ 8254） 血液凈化科（室）護(hù)理管理制度 急診科護(hù)理管理制度 分娩室護(hù)理管理制度（ 8238） 新生兒室 /母嬰同室護(hù)理管理制度（ 8239） 病區(qū)監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理制度 介入（導(dǎo)管）室護(hù)理管理制度 三十五、手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度 （新增） 藥學(xué) 17 一、處方制度（ 8220） 二、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作制度（新增） 三、臨床用藥管理制度（新增） 四、藥劑科工作制度（ 8242） 五、調(diào)劑室工作制度（ 8242） 六、制劑室工作制度（ 8242） 七、靜脈用藥調(diào)配室工作制度（新增） 八、煎 藥室工作制度（新增） 九、臨床藥師工作制度（新增） 十、藥房值班工作制度（ 8232） 十一、藥庫工作制度（ 8242） 十二、藥品采購工作制度（ 8242） 十三、藥品驗(yàn)收和保管制度（ 8242） 十四、藥品質(zhì)量監(jiān)控制度（新增） 十五、住院病人自備藥品制度（新增） 十六、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度（新增） 十七、第二類精神藥品管理規(guī)定（新增） 醫(yī)療技術(shù)科室 — 13 項(xiàng) 一、檢驗(yàn)科工作制度（ 8244） 二、血庫工作制度（ 8245） 三、中心實(shí)驗(yàn)室管理 制度（新增） 四、病理科工作制度（ 8252） 五、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度（新增） 六、 臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送制度（新增） 七、醫(yī)學(xué)影像科（室）工作制度（ 8246） 八、放射治療科（室）工作制度（ 8247） 八、核醫(yī)學(xué)科工作制度（ 8248） 九、特殊檢查室工作制度（ 8249） 十、理療科工作制度（ 8250） 十一、針灸室工作制度（ 8251） 十二、營養(yǎng)室（部）工作制度（ 8253） 十三、供應(yīng)室工作制度（ 8254） 醫(yī)院感染 9 一、醫(yī)院感染管理制度（ 924） 二、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度（新增） 三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度（新增） 四、消毒藥械管理制度（新增） 五、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度（新增） 六、醫(yī)療廢物管理制度（新增） 七、醫(yī)院感染的防護(hù)管理制度（新增） 八、醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)（新增） 九、醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé) （新增） 財(cái)務(wù)與物價(jià) — 17 項(xiàng) 一、財(cái)務(wù)部門工作制度（ 8256） 二、經(jīng)費(fèi)審批及報(bào)銷制度（新增） 三 、醫(yī)療收費(fèi)制度（ 8257） 四、財(cái)產(chǎn)物資管理制度（ 8258） 五、票據(jù)管理制度（新增） 六、固定資產(chǎn)管理制度（新增） 七、門診收費(fèi)處工作制度（ 8213） 八、住院處收費(fèi)工作制度（ 8214） 九、住院病人退費(fèi)管理制度（新增） 十、財(cái)務(wù)會計(jì)檔案管理制度（新增） 十一、儀器設(shè)備、耗材采購制度 十二、物價(jià)工作管理制度（新增） 十三、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度（新增） 十四、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的病歷記錄和費(fèi)用核查制度（新增） 十五、住院患者費(fèi)用每日清單制度（新增） 十六 、獎(jiǎng)金分配管理制度（新增） 十七、內(nèi)部審計(jì)工作制度（新增） 3樓 huangjin62021/11/17 19:08 行政管理方面制度 一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度（ 821） 經(jīng)常深入科室調(diào)查研究 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。 科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。 三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療（救 治危重病人）工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。 病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后 24 至 72 小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。離院時(shí)，必須辦理好還書手續(xù)。 醫(yī)療、護(hù) 理科目進(jìn)修人員應(yīng)是經(jīng)選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊護(hù)師。 醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。病員或家屬來住院處結(jié)清后， 將結(jié)帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。 復(fù)診病員遺失掛號證者，應(yīng)代為查閱卡片，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等及時(shí)連貫的服務(wù)。要認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑，密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)書寫病歷，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過。 對病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。 1 藥劑師應(yīng)定期對處方進(jìn)行用藥分析，并將意見及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥，合理用藥，并給 予用藥指導(dǎo)。 住院病歷書寫的基本要求： 新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見??等，由醫(yī)師書寫簽字。 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級使用。 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 院外會診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時(shí)間。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。 疑難病例討論會： 凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加， 認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。 工作人員管理： 凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理 原則、特種感染處理原則、防止差錯(cuò)事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代 理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。 術(shù)中植入的假體材料、器材的條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。 擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身情況進(jìn)行麻醉前評估，確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作；并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。 為確保麻醉恢復(fù)期病人的安全性，對麻醉工作量較大的醫(yī)院及三級甲等醫(yī)院根據(jù)情況設(shè)置麻醉恢復(fù)室。如有特殊情況必須做好書面交接工作。 手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。 手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時(shí)間）統(tǒng)計(jì)手術(shù)手術(shù)部位感染率。 早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。 a、記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。 急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。 使 用造影劑時(shí)應(yīng)查對病人對造影劑過敏 發(fā)報(bào)告時(shí)，查