【正文】 度（新增） 十五、住院患者費用每日清單制度（新增） 十六 、獎金分配管理制度（新增） 十七、內(nèi)部審計工作制度（新增） 3樓 huangjin62021/11/17 19:08 行政管理方面制度 一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度（ 821） 經(jīng)常深入科室調(diào)查研究 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗。 2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點檢查醫(yī)療、護理、科技、教學(xué)、后勤保障等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。 3 領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的工作會議，并有記錄文件。每周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排工作。 科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護士長參加。 護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區(qū)護士長參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。 國內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。 總值班應(yīng)掌握全院重患情況，對病危患者，要到床前了解病情及治療監(jiān)護情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診搶救問題，掌握外轉(zhuǎn)病人的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。 為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì) 要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。 認(rèn)真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢 氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。 除涉及對患者實施醫(yī)療活動 的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。 二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于 1： 50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于 1： 300。 門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。 統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報衛(wèi)生行政部門 醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過醫(yī)院信息 HS 系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計工作。 每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時間 。 建立圖書目錄索引卡片，方便查閱。 有條件 的醫(yī)院逐步為員工提供文獻(xiàn)檢索、電子圖書、網(wǎng)絡(luò)及外院資料查閱、打印復(fù)印等服務(wù)。帶教者應(yīng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。進(jìn)修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出科主任同意，報請醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動終止。 進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)給予表 揚。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。 對于需收住重癥監(jiān)護病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全 危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護送。 每一位出院病人都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復(fù)指導(dǎo)等。 十一、住院處工作制度（ 8213） 出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。危重病員可先住院后補辦手續(xù)。 住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。 公示住院收費標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)采用多種形式主動征求出院病人對醫(yī)院服務(wù)的意見及改進(jìn)建議。 探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。要保持病房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。 掛號室分科掛號，開診前半小時即應(yīng)掛號。 同時就診兩個科室或轉(zhuǎn)科病員，重新掛號，會診例外。 按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。 崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。 6樓 huangjin62021/11/17 19:14 醫(yī)療管理方面制度 一、急診室工作制度（ 8215） 醫(yī)院要加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。 急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護士，固定人員不少于 60%，各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作 3 年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少 6 個月。 急診科（室）、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會 診迅速到位。對立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。 急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度 和 技術(shù)操作規(guī)程。觀察時間一般不超過三天。 1 急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。 每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。 每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。 急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時。 急診值班醫(yī)護人員對觀察床病員，要按時詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書面記錄。 各科 室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。 門診各科與住院處及病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。 門診標(biāo)示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。 有關(guān)毒、麻、限劇藥處方及處方權(quán)，遵照“毒、限劇藥管理制度”的規(guī)定及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。 處方內(nèi)容至少應(yīng)包括以下幾項：醫(yī)院全稱，門診或住院號，年、月、日，科別，病員姓名，性別，年齡，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，檢查發(fā)藥人簽字，藥價，病情診斷。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。藥品用量單位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）國際單位（ｉｎ）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。 1 本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。 被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。 再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 七、查房制度（ 8226） 科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。 查房前醫(yī)護人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。 護士長組織護理人員每周進(jìn)行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。 住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。 手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。 通過醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴(yán)格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時間記錄。 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其 它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程； 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機 管理， 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。 建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。開展臨床用藥監(jiān) 控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。 手術(shù)室 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo) 簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 檢驗科 采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹? 發(fā)報告時，查對科別、病房。 發(fā)報告時，查對單位。 理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 供應(yīng)室 準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。 科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。 病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行 轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。 每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 出院病例討論 有條件的醫(yī)院（二級甲等以上醫(yī)院）應(yīng)定期（每月１～２次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。 b、是否按規(guī)律順序排列。 術(shù)前病例討論會： 對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。 討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)， 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。 每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院 用品損壞、遺失簿。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人 的忙亂。 進(jìn)手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。 10樓 huangjin62021/11/17 19:19 附、圍手術(shù)期管理（新增） （一）術(shù)前管理： 凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備和必需的檢查。 主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)處備案。 （二）手術(shù)當(dāng)日管理： 醫(yī)護人員要在接診時及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。 術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。并對重點病人實行術(shù)后 24 小時隨訪且有記錄。術(shù)后 3 天之內(nèi)必須至少有 1 次查房記錄。 麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向患者及