【正文】 家屬進(jìn)行充分的告知與說(shuō)明，簽署麻醉知情同意書(shū)，并認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。 麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析制度。 麻醉恢復(fù)室是臨床麻醉工作的一部分。 附：麻醉恢復(fù)室管理（新增）。 術(shù)后 72 小時(shí)內(nèi)要隨訪患者，檢查有無(wú)麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。術(shù)中認(rèn)真填寫(xiě)麻醉記錄 實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。 十七、麻醉科工作制度（ 8241） 麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛 疼治療及心肺復(fù)蘇。 凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)的患者病情復(fù)雜時(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)查看病人且不得離開(kāi)本市。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。 手 術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。 手術(shù)當(dāng)日參加手術(shù)人員應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的有關(guān)規(guī)定。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫(xiě)在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。 手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。 環(huán)境管理： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點(diǎn)。見(jiàn)習(xí)學(xué)生和參觀者，需 由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)科室的科主任。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。 十六、 手術(shù)室管理工作制度（ 8240） 手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任者，由具備資質(zhì)的注冊(cè)護(hù)士承擔(dān)患者的手術(shù)配合，對(duì)各級(jí)手術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評(píng)價(jià)授權(quán)。 晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排，對(duì)病員進(jìn)行護(hù)理工作。 如有事離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處置。 值班醫(yī)師每日在下班前 至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。 d、是否存在問(wèn)題，取 得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。 臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。如 需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。 1其他科室 應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。 收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目 ，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。 手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開(kāi)展手術(shù) 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 9樓 huangjin62021/11/17 19:17 十一、查對(duì)制度（ 8228） 臨床科室 開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。 執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。 醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。 加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理， 要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者診療行為。 對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。 醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 無(wú)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對(duì)癥處理。 護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。 八、醫(yī)囑制度（ 8227） 下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。 主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫(xiě)病歷。 門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。 每次診察，均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍 貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫(xiě)。 醫(yī)師應(yīng)簽全名。 對(duì)違反規(guī)定，亂開(kāi)處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門(mén)檢查處理。如醫(yī)療需要，必須超過(guò)劑 量時(shí)，醫(yī)師在劑量旁重加簽字方可調(diào)配。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字 方可調(diào)配。 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。 1 門(mén)診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)，有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄 1 門(mén)診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。門(mén)診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。 對(duì)高燒病員、重病員、 60 歲以上老人及來(lái)自遠(yuǎn)地的病員，應(yīng)優(yōu)先安排門(mén)診。 門(mén)診的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)是具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任，實(shí)行醫(yī)師兼管門(mén)診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實(shí)習(xí)人員及未授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)上級(jí)人員指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門(mén)診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。 急診室值班護(hù)士，隨時(shí)主動(dòng)巡視病員，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄、反映情況。 各科急診值班醫(yī)師和護(hù)士，根據(jù)病情嚴(yán)密注意觀察、治療。 每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。 1 要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報(bào)請(qǐng)科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。 急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，提高救治水平。 急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。疑難、危重病員應(yīng)即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診。進(jìn)修醫(yī)師至少應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可參加值班。 各級(jí)各類醫(yī)院均應(yīng)設(shè)置急診科（室），實(shí)行 24 小時(shí)開(kāi)放隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。 崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來(lái)。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不 得少于一周。 初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。復(fù)診病員憑掛號(hào)證，找出病歷，分別送至就診科室。 凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。陪伴停止，將證收回。學(xué)齡前兒童不得帶入病房。 病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開(kāi)具結(jié)帳單及明細(xì)清單。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。病房無(wú)空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。 1 病情不宜出院而病員或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說(shuō)明可能造成的不良后果，如說(shuō)服無(wú)效者應(yīng)報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn)，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。病房護(hù)理人員應(yīng)賃結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。 每一個(gè)病人從門(mén)診、急診收入院時(shí)均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院目 、入院時(shí)的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評(píng)價(jià)，向病人進(jìn)行說(shuō)明，取得理解與同意。 進(jìn)修期滿，應(yīng)做好考核和書(shū)面鑒定，辦妥離院手續(xù)。 進(jìn)修人員書(shū)寫(xiě)的各類醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)師）簽名確認(rèn)。進(jìn)修期間不安排探親假。 醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。有條件的醫(yī)院圖書(shū)室和閱覽室應(yīng)分別開(kāi)設(shè)。 必須妥善保管圖書(shū)，不得在書(shū)刊上批畫(huà)、撕剪、涂寫(xiě)，不得損壞或丟失，否則應(yīng)按規(guī)定賠償。 凡院內(nèi)職工、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員借書(shū)，必須遵守圖書(shū)室一切規(guī)定，持借書(shū)證辦理借閱手續(xù)。 醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。 各種醫(yī)療登記，要填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特 定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。 醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。 醫(yī)院必須設(shè)置專門(mén)部門(mén)或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門(mén)診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。 認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。 五、衛(wèi)生工作制度（ 825） 把愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。負(fù)責(zé)檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。院每季一次，科室一般每月一次，聽(tīng)取并征求住院病員及家屬的意見(jiàn)，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。 門(mén)診例會(huì)：由醫(yī)務(wù)科或門(mén)診部正、副主任主持，所有在門(mén)診工作的各科負(fù)責(zé)人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門(mén)、急診管理等有關(guān)問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科工作。 科務(wù)會(huì)：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。 每年至少召開(kāi)一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會(huì)議，以及不同層次多種形式的工作會(huì)議。每次查房要確定主題，圍繞主題展開(kāi)。聽(tīng)取病員和醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)，表?yè)P(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。 深入科室，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。 行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽(tīng)取意見(jiàn)反映，作好準(zhǔn)備。 緊密?chē)@醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對(duì)存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對(duì)性的整改意見(jiàn)，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。 院周會(huì)：由正、副院長(zhǎng)主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長(zhǎng)及各科負(fù)責(zé)人參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排本周 工作。每周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。 4樓 huangjin62021/11/17 19:10 住院患者座談會(huì)：由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專人召開(kāi)，患者代表參加。 四、院總值班制度（ 824） 院總值班由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項(xiàng)。 醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限，做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開(kāi)崗位。 堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。 六、病歷管理制度（ 826） 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)