【正文】 作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。 醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限，做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開崗位。成立愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每年至 少開會(huì)四次。 堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。 有計(jì)劃地植草、種樹，美化環(huán)境。 六、病歷管理制度（ 826） 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。 對(duì)病歷應(yīng)有適宜的編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者 在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。 病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁(yè)后，由病案管理人員在出院（死亡）后 24 至 72 小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史， 有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。 住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存 15 年，住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》予以保密。 七、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度（ 827） 醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。 臨床各科要填寫好病案首頁(yè)、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)病員流動(dòng)日?qǐng)?bào)。 醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，改 進(jìn)工作。 5樓 huangjin62021/11/17 19:11 八、醫(yī)學(xué)圖書管理制度（ 828） 圖書室開放時(shí)間，除每日辦公時(shí)間外，每星期日及晚上亦要適當(dāng)開放。離院時(shí)，必須辦理好還書手續(xù)。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書、報(bào)刊或是其它資料，不得拿出室外。 圖書室工作人員應(yīng)定期購(gòu)買、登記、整理、收集、分類編號(hào)、裝訂圖書、雜志和報(bào)紙等。 圖書室必須保持清潔、安靜和應(yīng)有的照度（不得低于 50 勒克習(xí)）。 密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動(dòng)提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。 九、進(jìn)修工作制度（ 829） 進(jìn)修工作由各級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及醫(yī)院實(shí)際能力統(tǒng)一計(jì)劃安排。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修。 進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得中途退學(xué)，不得隨意延長(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)間。 醫(yī)療、護(hù) 理科目進(jìn)修人員應(yīng)是經(jīng)選送醫(yī)院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊(cè)護(hù)師。 進(jìn)修人員須在上級(jí)醫(yī)師（護(hù)師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立值班執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立出具診斷證明及診斷報(bào)告。 醫(yī)療、護(hù)理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)工作。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位處理。 十、入、出院工作制度（ 8212） 醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。 醫(yī)師在實(shí)踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來(lái)決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療。 醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)可保持１ — ２張急診床位。 患者出院應(yīng)由本科的主 治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。 醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。 逐步做到由負(fù)責(zé)治療病人的醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪，通過(guò)病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診 療情況，以保持服務(wù)連貫性。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。根據(jù)病情，合理收住病員。 病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費(fèi)醫(yī)療證、醫(yī)療保險(xiǎn)證到住院處辦理手續(xù)，自費(fèi)者按規(guī) 定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病區(qū)。 病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號(hào)碼、身份證號(hào)等病歷首頁(yè)欄目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。 對(duì)一時(shí)不能入院的病員要耐心解釋，請(qǐng)其等床住院。病員或家屬來(lái)住院處結(jié)清后， 將結(jié)帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。 十二、探視、陪伴制度（ 8214） 探視病員要按規(guī)定時(shí)間，每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。傳染病員一般不得探視和陪伴。 陪伴需嚴(yán)格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護(hù)士發(fā)給陪伴證。 探陪人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī) 療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。 十三、掛號(hào)工作制度（ 8219） 門診患者，應(yīng)先掛號(hào)后診?。ㄎＶ?fù)尵壤猓瑢?duì)出診的科室的各級(jí)醫(yī)師有公示欄。 掛號(hào)室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁(yè)上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診 日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯?hào)卡。 復(fù)診病員遺失掛號(hào)證者，應(yīng)代為查閱卡片，找到門診號(hào)碼，抽出病案，送至就診科室。 掛號(hào)診病當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號(hào)。 下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次整理上架歸檔，自行保管者將門診病歷交至患者本人。 十四 、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度（ 924）（一） 崗前教育制度（ 924） 醫(yī)院要對(duì)每年新分配到崗的職工實(shí)行上崗前教育。 上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：政治思想與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展等有關(guān)內(nèi)容。 其他 新上崗的職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在轉(zhuǎn)正前作出評(píng)價(jià)。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等及時(shí)連貫的服務(wù)。實(shí)習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。 醫(yī)療、護(hù)理管理部門應(yīng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)管，定期召開聯(lián)席會(huì)議，開展協(xié)調(diào)工作。對(duì)急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。 對(duì)危重不宜搬動(dòng)的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。要認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑，密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。 對(duì)危重病人較多有條件的三級(jí)甲等醫(yī)院可設(shè)置急診科病房、急診 ICU，但須由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，規(guī)范管理。凡涉及法律、糾紛的患者和無(wú)名氏者，在積極 救治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。 二、搶救室工作制度（ 8216） 搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。 藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。 無(wú)菌物品須注明滅菌日期，超過(guò) 一周時(shí)重新滅菌。 搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。 三、急診觀察室制度（ 8217） 不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進(jìn)行觀察。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)書寫病歷，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過(guò)。主治醫(yī)師每日查房一次，及時(shí) 修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。 值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察病員的臨時(shí)變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。 四、門診工作制度（ 8218） 醫(yī)院應(yīng)有一名副院長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。 人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)與醫(yī)療護(hù)理管理部門共同商量，上崗前進(jìn)行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。 對(duì)疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。對(duì)某些慢性病員和專科病員，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。 對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。 門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)，要親自操作。 加強(qiáng)檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。做好疫情報(bào)告。盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。 1 對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認(rèn)真診治。 7樓 huangjin62021/11/17 19:14 五、處方制度（ 8220） 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長(zhǎng)批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，一般處方以三日量為限，對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。 處方一般用鋼筆或蘭色或園珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。一般用拉丁文或中文書寫。 藥品及制劑名稱采用通用名，使用劑量，應(yīng)以中國(guó)藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。 處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。 一般處方保存一年，到期登記后由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。 1 藥劑師應(yīng)定期對(duì)處方進(jìn)行用藥分析，并將意見及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥，合理用藥，并給 予用藥指導(dǎo)。 六、病歷書寫制度（ 8225） 醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫， 力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。 病歷一律用中文書寫，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。 門診病歷書寫的基本要求： 要簡(jiǎn)明扼要。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。 請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 門診病員需要住院檢查 和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 住院病歷書寫的基本要求： 新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見??等，由醫(yī)師書寫簽字。 病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù) 責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。 病員入院后，必須于２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主 治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。 凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。 各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。 中醫(yī)、 中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 科主任、主任醫(yī)師查房每周１ — ２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在 上午進(jìn)行。 對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé) 。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。 查房的內(nèi)容： 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)