【正文】 (3)醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料）。 ，力求準(zhǔn)確。 二、進(jìn)修人員在醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)期間，要在醫(yī)院工作人員指導(dǎo)下開展工作。進(jìn)修人員無權(quán)出具轉(zhuǎn)診、傷殘鑒定、計劃生育、調(diào)換工種等病情證明。 五、接受進(jìn)修人員的科室，應(yīng)由一名主治醫(yī)師以上職稱人員負(fù)責(zé)帶教，具體制定進(jìn)修計劃，并組織落實。 二、各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確、字跡清楚，并妥善保管。 門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。 三、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，一般包括出入院人數(shù)、治愈率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、手術(shù)診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥等。 （一）“日報”每日上午九時報出（假日等特殊情況例外）。 （三）“季報”于下季頭一個月 10。 （五）“年報”于下年 1 月 20 日前報出。 （七）“住院病人病疾分類年報”于下年 1 月 15 日報出。 病歷質(zhì)量控制制度 一、 病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時間順延）。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。 三、 質(zhì)控室堅持每周進(jìn)行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷（或圖片及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。 門診工作制度 一、業(yè)務(wù)副院長分工領(lǐng)導(dǎo)門診，科主任應(yīng)加強(qiáng)對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。 二、參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)派有經(jīng)驗的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任。 三、對疑難病癥兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視。 五、對患者要進(jìn)行認(rèn)真檢查，按照省衛(wèi)生廳規(guī)定格式記載門診病歷，門診部定期檢查，每月評分一次，上報院長，并送有關(guān)科室。 七、門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病情及病床使用情況，有計劃地收容患者住院治療。 九、門診工作人員要做到關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題，盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排患者就診。 十一、門診醫(yī)師在保證療效的前提下積極采用經(jīng)濟(jì)便宜的檢查和治療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負(fù)擔(dān)。在轉(zhuǎn)回原地治療時，要提出書面診治意見。 十四、各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)務(wù)科或門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。人員調(diào)換時，科室應(yīng)與醫(yī)務(wù)科和門診部共同商量確定名單，并由醫(yī)務(wù)科和門診部制表公布。 手術(shù)室一般工作制度 一、凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員，必須穿戴手術(shù)室的鞋帽、衣服及口罩，離開手術(shù)室時，應(yīng)更換外出衣及鞋子。 三、各科擇期手術(shù) ，應(yīng)在手術(shù)前一日上午 10 點半以前送手術(shù)通知單，急診搶救手術(shù)，可先口頭通知，后補(bǔ)手術(shù)通知單。特殊情況與護(hù)士聯(lián)系。病員入室后，巡回護(hù)士應(yīng)復(fù)查一遍，注意病人手術(shù)部位清潔范圍，首飾、假牙、手表不得帶入手術(shù)室。無菌手術(shù)和有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，特殊感染須進(jìn)行特殊消毒滅菌處理。 八、嚴(yán)格執(zhí)行室內(nèi)衛(wèi)生清潔處理及隔離、消毒檢測制度，落實醫(yī)療安全防范措施。 十、手術(shù)室器械應(yīng)在清潔干凈基礎(chǔ)上消毒，各種藥品器械材料應(yīng)放在固定位置，貴重器械專人保管，每月清點、維修、保養(yǎng)。 十一、負(fù)責(zé)保管和送檢手術(shù)中采集的標(biāo)本，請醫(yī)生及時填寫病理標(biāo)本、送檢單并作好送檢登記，督促及時送檢。 二、檢驗單由醫(yī)師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。 三、收到標(biāo)本時嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。對不能立即檢驗的標(biāo)本，要妥善保管。急診檢驗標(biāo)本隨時做完隨時發(fā)出報告。 五、要認(rèn)真核對檢驗結(jié)果，填寫檢驗報告單，作好登記，簽名后發(fā)出報告。發(fā)現(xiàn)檢驗?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果應(yīng)主動報 告。 六、特殊檢驗標(biāo)本發(fā)出報告后保留 24 小時，一般標(biāo)本檢測后和用具一樣立即消毒。定期抽查檢驗質(zhì)量。 八、建立實驗室內(nèi)質(zhì)量控制制度，開展室內(nèi)質(zhì)控，并積極參加室間質(zhì)量評價活動。 十、做好菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及貴重儀器的保管工作，并指定專人負(fù)責(zé)嚴(yán)加保管，定期檢查。 供應(yīng)室工作制度 一、供應(yīng)室工作人員要有高度責(zé)任心，著裝整潔，服務(wù)熱情，嚴(yán)格遵守供應(yīng)室各項規(guī)章制度。 三、供應(yīng)手續(xù)： ，除不便攜帶者外，一律由門診和臨床科室做好需用計劃（基數(shù)），由供應(yīng)室每日定時送各科室、采取收舊補(bǔ)新的方法主動供應(yīng)。 器材，應(yīng)預(yù)先通知，以便準(zhǔn)備。 ，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固。傳染病患者用物，應(yīng)嚴(yán)格消毒后單獨(dú)送交供應(yīng)室。 ，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。 ，嚴(yán)格滅菌。 ，冬天避免受凍，防止變形折疊。 ，必須掛牌標(biāo)明品名、數(shù)量、成人或小兒使用，并注明滅菌日期、包扎者與核對者編號，以便檢查。 五 、消毒滅菌工作： ，嚴(yán)格掌握滅菌程序和時間。放置玻璃器材時不得擠壓。滅菌完畢后，必須待汽壓表的指針下降至 “0” 處，方可打開鍋門，以免發(fā)生危險。注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次（日）使用前要洗刷 1 次，并按時維修。 ，以免混淆。工作程序和行走路線不交叉、不逆行。橡皮類則待水溫后放入。所用消毒溶液應(yīng)定期更換（容器應(yīng)消毒）。 七 、每周大清掃衛(wèi)生 1 次，水池經(jīng)常用消毒液刷洗。 治療室工作制度 一、進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作帽及口罩。 二、保持室內(nèi)清潔，每做完一項處置，要隨時清理 。 三、器械物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。 五、劇毒藥品與貴重藥品應(yīng)加鎖專人保管；嚴(yán)格交接班。 七、已用過的注射用具要隨手清理，進(jìn)行初步消毒后，再同供應(yīng)室對換。 九、室內(nèi)每天消毒，每月采樣做空氣培養(yǎng)，結(jié)果要有記錄。 急 診搶救室工作制度 一、搶救室專為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用（尤其搶救室）。 二、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任 意挪用或外借。 四、每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。 六、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 八、每次搶救患者完畢后，要作現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。 二、值班醫(yī)師和護(hù)士，要嚴(yán)密觀察病情變化，開好醫(yī)囑，及時填寫急診觀察病歷， 隨時記錄病情和處理經(jīng)過，認(rèn)真做好交接班。主治醫(yī)師每日查床一次， 及時修訂診療計劃。發(fā)現(xiàn) 病情變化，立即報告醫(yī)師并 及時記錄。 六、留觀察者只許留一人陪伴（特殊情況除外）。 急診科工作制度 一、急診科必須 24 小時開診，隨時應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。 二、值班護(hù)士不得離開接診室。值班醫(yī)師在接到急診通知后，必須在 5～ 10 分鐘內(nèi)接診患者， 進(jìn)行處理。 三、臨床科室應(yīng)選派技術(shù)水平較高的醫(yī)師擔(dān)任急診工作，每人任期不得少于 6 個月。進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)科主任同意報醫(yī)務(wù)科、門診部批準(zhǔn)，方可 參加值班。 五、對急診患者要有高度的責(zé)任心和同情心，及時、正確、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密 觀 察病情變化 ,做好各項記錄。對需立即進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)及時送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。任何科室或個人不得以任何理由或借口 拒收急、重、危癥患者。觀察時間一般 不超過 3 天，最多不超過一周。凡涉及法律糾紛的患者，在積極救治的同時，要積極向有關(guān)部門報告。 。 、吐血、有 內(nèi)出血征象、流產(chǎn)、小兒腹瀉、嚴(yán)重脫水及休克者 。 、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道中有異物者 。 、呼吸困難者 。 。 。 。如病情模糊難定應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)患者全面情況斟酌決定。 （如發(fā)病急驟、變化迅速、隨機(jī)性強(qiáng) 、集中來診、病譜廣泛、病情復(fù)雜、常需協(xié)同治療、時間性強(qiáng)等），值班期間保持高度警惕 ，做到隨到隨診。 80％以上。 10％以下。 ，杜絕責(zé)任事故。 院內(nèi)感染管理制度 一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。 三、感染管理辦公室醫(yī)護(hù)人員定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的 微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。 五、分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在 10％以內(nèi)。 七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。 九、協(xié)調(diào)全 院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。 分級護(hù)理制度 一、住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護(hù)理及特別護(hù)理四種。 二、特別護(hù)理 ： (1)病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護(hù)的患者 。 (3)各種嚴(yán)重外傷、 大面積燒傷。根據(jù)病情隨時嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量； (3)認(rèn)真、細(xì)致地做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。 四、二級護(hù)理 ： (1)病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定，行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者； (2)年老體 弱或慢性病不宜過多活動者； (3)一般手術(shù)后或輕型先兆癲癇等。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。 ： (1)可以下床活動，生活可以自理； (2)每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況； (3)督促患者遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視兩次； (4)對產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)； (5)進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高患者自我保健水平。 二、值班護(hù)士必須到床前向新住院患者詳細(xì)、清楚地介紹住院規(guī)則。 四、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音 ，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、談話輕。 六、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少全面清掃 4 次（上、下班前）， 24 小時內(nèi)地面不得有垃圾存在，每周五大清掃 1 次，禁止吸煙和隨地吐痰。護(hù)理人員穿工作鞋，必要時戴口罩。 九、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清 點，如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理，管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。在查房、治療時，患者不得離開病房。 十二、節(jié)約水電，按時熄燈，洗刷后及時關(guān)水龍頭，杜絕長流水、長明燈。 消毒隔離制度 一、醫(yī)務(wù)人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應(yīng)脫去工作服。無菌操作時，要嚴(yán)格遵 守?zé)o菌操作規(guī)程。 四、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹 布要專用，定期消毒。 六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，患者被褥 要定期更換消毒。 八、出院患者的床位，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗， 床墊被 褥洗曬消毒，死亡患者的被褥應(yīng)更換，用具應(yīng)消毒。未經(jīng)消毒的 物品，不得帶出病房，也不得給 他人使用，患者用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。到他科診療時，應(yīng)做 好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。 十一、傳染病患者，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū) 要穿隔離衣，接觸不同 病種時，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣?；颊哂眠^后的器械、 被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料要銷毀。隔離傷口用物立即消毒處理。 十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天 更換。 十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。換藥用具應(yīng)先消毒處理， 再進(jìn)行清洗、滅菌。 二、要作查房前的充分準(zhǔn)備。 四、查房中要發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，要重視下級醫(yī)護(hù)人員的意見，但又要集中統(tǒng)一按上級 醫(yī)師意見執(zhí)行。 六、要將查房情況和上級醫(yī)師意見及時記錄在病 歷上。 八、查房過程中要注意保護(hù)性醫(yī)療制度，避免損害病人的行為和言語。 二、會診的形式 (1)對本科的疑難病例、危重病例或具有科研教學(xué)價值的病例，由經(jīng)管主治醫(yī)師或高 年資住院醫(yī)師提出，由科主任或主任醫(yī)師召集，或由主治醫(yī)師邀請本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加會 診討論； (2)會診時由經(jīng)管住院醫(yī)師報告病歷和診治情況、要求會診目的和主要議題，通過廣 泛討論，以期明確診斷治療意見。 凡特別疑難的病人，或病情需要多科共同協(xié)作診療者，或某些特殊病人可進(jìn) 行全院會診。 凡本院難以解決的疑難病人需其他醫(yī)院?？茙椭\治者可進(jìn)行院外會診。 上述科內(nèi)、科間、全院、院外會診都有一般和急診會診的區(qū)別。 凡遇重大醫(yī)療糾紛或特殊病種、特殊病例者，可進(jìn)行院內(nèi)外大會診。 一、疑難病例討論 ； ，有關(guān)人員參加； ，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確疾病診斷，提出治療方案。 二、術(shù)前病例討論 、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論； ，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士和有關(guān)人員參加； 是檢查手術(shù)前準(zhǔn)備情況、確定手術(shù)方案、明確手術(shù)后需重點觀察或監(jiān)護(hù)事項、護(hù)理要求等； ； ，尤其是第一次承擔(dān)新手術(shù)的醫(yī)師，術(shù)前病例討論尤為重要。 ，對出院病歷歸檔作最