【正文】 事人自行協(xié)商解決的； 醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的； 醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。 三十、醫(yī)院院務公開制度（試行） 25 、公共安全，依法受到保護的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結(jié)果公開。主管醫(yī)師應當 向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。 ，做到定期更新。 ，嚴格執(zhí)行各項管理制度，崗位責任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應急預案；財務、收費處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物 品和傳染性菌種的部門應當作為重點部門管理。 ，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務的資質(zhì)。 對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的制度或操作常規(guī)。 《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談論檔案中的有關(guān)秘密事項，檔案保管人員調(diào)動工作時，應 當 在離職前辦好交接手續(xù)。 ，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的功能任務的框架內(nèi)，定目標、定任務、定方式、定時間和評價標準，并認真貫徹執(zhí)行。 ，至少一年一次。 、復診病歷，均應直接送至就診科室。 ： 與醫(yī)護人員密切配合，在醫(yī)護人員指導下照顧患者。 ，請其等床住院。 ，應當 明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全 。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務人員指導進修人員。 做好年度書記資料和匯編分析，發(fā)揮統(tǒng)計咨詢的作用。 醫(yī)院要加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié) 質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進提供支持?？傊蛋嗳藛T應當做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。 ：由院長主持，院黨政領(lǐng)導參加，每季度一次 ， 討論、研究重大事項、重要項目、重要干部任免和大額度資金的使用。每 2 周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。 1 上篇 醫(yī)院工作制度 第一章 醫(yī)院管理工作制度 一、醫(yī)院領(lǐng)導干部深入科室制度 （一）醫(yī)院領(lǐng)導干部深入科室調(diào)查研究制度。 二、會議制度 ：由院長主持，院黨政領(lǐng)導班子、院務會 成員和有關(guān)人員參加。 、護、技聯(lián)席會議：由業(yè)務院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī) 療、護理、醫(yī)技科（室）主任或負責人參加，匯報 診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。 。 《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷 。 醫(yī)技科室應 當 做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。 ，認真執(zhí)行進修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴格掌握進修人員條件。 住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)保持１至２張應急床位。 每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。病情穩(wěn)定后，停止陪伴 同時收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。 當日一次有效，繼續(xù)就診應當 重新掛號。 ，都要強調(diào)從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用崗位實踐、脫產(chǎn)進修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。承擔社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的業(yè)務 指導、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務。 ，造成毀壞 或 丟 失 的 ，要追究有關(guān)人員法律責任并予以處罰。 ： 對現(xiàn)有制度、操作常規(guī)的自我完善和補充。 能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，接受過不同等級 19 的復蘇技術(shù)培訓的合格者。 、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查，熟悉應急處置組織程序和措施；做好值班日記、巡查記錄。 4. 醫(yī)院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等向社會公開收費項目和標準，公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。 、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特 殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。 案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。 ，應于 12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告； 7 日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門做出書面報告。 《基本藥物目錄（基層醫(yī)院版）》與人力資源和社會保障部《醫(yī)保報銷目錄》公布藥品，控制并降低住院藥品比例、自費項目比例，做好醫(yī)療保險收費項目公示。實習期 醫(yī)師與護士不得單獨值急診班。 10. 對不能及時收住危重患者滯留較多的三級甲等醫(yī)院，有條件時可設置急診科病房、急診 ICU，但須由專職醫(yī)師與護士負責診治護理，規(guī)范管理。 3. 急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時查房。 8. 門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準確及時。 3. 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應當 及時通知醫(yī)師更改后配發(fā)。 9. 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。 間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者。請其他科室醫(yī)師會診者，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房 2 次。 2. 每日查房后醫(yī)囑一般在上班后 2 小時內(nèi)開出，要求層次 分明，內(nèi)容清楚。 6. 凡需下一 班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。 5. 加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī) 療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。 手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核對的工作，由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格，無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。 血袋包裝核查：血站的名稱及其許可證號；獻血者的姓名（或條形碼）、血型；血液品種；采血日期及時期；有效期及時間；血袋編號（或條形碼）；儲存條件。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 3. 急診 會診：被邀請的人員，必須隨請隨到， 10 分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。 8. 門診間會診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出，由門診管理部門負責，盡可能在當日完成（不含多種疾病多科治療的患者）。 四十五、會診制度 1. 凡遇疑難病例，應當及時申請會診。 使用造影劑時應查對患者對造影劑過敏 發(fā)報告時，查對科別、病房。 發(fā)藥時，查對藥 名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。嚴禁不看患者就開醫(yī)囑的草率作風。 7. 由護理部及科護士長組織的護理查房 要有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對患者提出 的 護理問題、制定護理措施 ， 并針對問題及措施進行討論，以提高護理質(zhì)量。 5. 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應當 包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 患者入院后，必須于２４小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。診斷、手術(shù) 應當 按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 7. 處方字跡要清楚，不得涂改。 33 16. 對基層或外地轉(zhuǎn)診患者，在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。對某些慢性患者和?？苹颊?，應當 根據(jù)醫(yī)院具體情況設立?？崎T診。 8. 每次患者搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)，及時做好搶救登記，書寫搶救記錄，總結(jié)搶救經(jīng)驗。要建立各種危重患者搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案。根據(jù)醫(yī)院的功能任務，設置相應內(nèi)部工作部門， 能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學影像等及時連貫的服務。 、患者安全監(jiān)控指標與醫(yī)療保險各項考核指標同時納入醫(yī)院與科室部門整體考核管理體系之中。 ，應當在 3 日內(nèi)做出 26 明確的批復，緊急情況當即決定。 、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應當建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。 對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應當 在病程 記 錄中作詳細記錄， 并 向患者 作 出進一步的解釋， 若 患者仍拒絕接受處理，也應當在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告 。 ，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。 、防燙傷、消防通道等標識。 醫(yī)師的梯隊結(jié)構(gòu)與實際技能符合三級查房的要求；護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護理的質(zhì)量保證需要。 、審批、實施、驗收應當按照相關(guān)規(guī)定履行招標、論證手續(xù)，并接受財務和審計部門的監(jiān)督。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度、檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責等各種制度。 ，應給予表彰和獎勵； 醫(yī)德考核成績差者應當進行批評教育；對于嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應當給予相應的處罰。新上崗的醫(yī)務人員在試用期內(nèi)，除進行專業(yè)技術(shù)培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，并在試用期結(jié)束前作出評價。 采取多種方式提供預約掛號服務，方便患者就醫(yī)。 有自殺傾向者。 、門急診病歷、醫(yī)療保險證等到住院處辦理手續(xù)，自費者按規(guī)定預交住院費，住院處再通知病區(qū)。 十、患者入院、出院工作管理制度 住院治療的標準、制度或程序。 ，制定業(yè)務工作規(guī)范，注重工作數(shù)量、效果的統(tǒng)計和積累，做好館內(nèi)各種數(shù)據(jù)備份及各項館藏統(tǒng)計工作。 七、醫(yī)院統(tǒng)計制度 、統(tǒng)計制度。 （兼）職人員，負責全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。 、外學者來院訪問、交流 ， 開展臨床診療活動 時 。 ：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。 （三）領(lǐng)導班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與 安全管理工作制度。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長遠規(guī)劃和近期目標）的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。 ：由科室正 /副主任主持，病房、門診負責醫(yī)師等和護士長參加。 。 、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應妥善保管和愛護借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn) 借、拆散和丟失。 逐步做到通過醫(yī)院信息 HIS 系統(tǒng)進行統(tǒng)計工作。進修人員的普通處方權(quán)，由指導醫(yī)師提出，并經(jīng)科主任同意，報請醫(yī)療管理部門批準授權(quán)，進修結(jié)束自動終止。 、護士應當 根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等健康指導。 十二、探視、陪伴制度 ，使醫(yī)療護理工作有秩序的進行，要盡可能減少陪伴。 陪伴只限一人，設定換班時間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經(jīng)病房值班護士開具證明。 、省市相關(guān)政策規(guī)定享受優(yōu)先優(yōu)撫人員，實行優(yōu)先掛號。 “征求意見卡”，進行滿意度調(diào)查或召開醫(yī)患座談會。 、獎金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當補貼和提供適當?shù)纳?、工作條件。 ，對信息中心、醫(yī)學工程處 (設備科／器材科 )、統(tǒng)計科、病案科、圖書館乃至通訊部門進行機構(gòu)和功能的重組和歸并。 18 、操作常規(guī) 應當 及時通知相關(guān)科室與人員，在認真組織培訓與學習的基礎(chǔ)上再執(zhí)行。 要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。根據(jù)標準的通用要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定醫(yī)院 的 消防安全責任制、消防安全制度、保障消防安全的操作規(guī)程，安全疏散出口的設置與管理，配置消防設施、滅火器材、消防安全標志和 應急燈，夜間防火巡查規(guī)定，消防安全培訓與演練等的實施細則。 到 感染與職業(yè)損傷（含化學損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準，不得擅自外出會診。 ，落實院務公開中對職工公開的內(nèi)容，充分發(fā)揮職工代表的民主權(quán)利。 內(nèi)部與外部的協(xié)調(diào)，建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設置休息日、夜間、節(jié)假日的應急對策體制。 、教學、科研所需的設備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學裝備管理部門 統(tǒng)一 負責計劃、購置、供應、管理、維修、質(zhì)控、安全質(zhì)量監(jiān)測和評估、處置等技術(shù)保障工作。疑難、 危重患者應即請上級醫(yī)師診視或急會診。 設有危重癥搶救流程圖。各科主任、副主任應加強對本科門診的業(yè)務技術(shù)領(lǐng)導。 出診科室應當 做好疫情報告 工作 。醫(yī)師不得為本人開處方。 12. 藥 師要對 每一張?zhí)幏骄?應當 審核（包括對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定等） ，確認無誤 后方 可 調(diào)劑。 門診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。轉(zhuǎn)院 記錄最后由科主任審查簽字。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。 2. 醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科 兩級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。 9. 逐步建立 不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。 患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)