【正文】 會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。 5. 院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。 對無法有效溝通的患者應當使用“腕帶”作為患者的識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應當在重癥監(jiān)護病房、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施，手術(shù)患者進手術(shù)室前都應佩帶“腕帶”做為標識。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 7. 醫(yī)學影 像科： 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 臨床科室、麻醉科與手術(shù)室負責人是本科實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進活動管理的第一責任人 醫(yī)務處、護理部、質(zhì)量安全管理部門應當根據(jù)各自的職責，認真履行對手術(shù)安全與核查制度實施情況的監(jiān)管與督查， 并有提出與落實持續(xù)改進的措施的記錄。 實施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。 各級責任人應明確自己的職權(quán)和崗位職責，并應具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告?？陬^醫(yī)囑只允許在搶救或手術(shù)中下達，口頭醫(yī)囑下達后，護士須復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。如需更改或撤銷時，臨時醫(yī)囑應當用紅筆填“取消”字樣并簽名及注明取消時間。 5. 院 領(lǐng)導以及機關(guān)各科負責人，應當 有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。 3. 查房前醫(yī)護人員 要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。凡在本 院做病理解剖的患者應當 有詳 細的病理解剖記錄及病理診斷。 凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。 若病房設(shè)有實習醫(yī)師，亦可由實習醫(yī)師 書寫， 但 需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。 每次診察，均應當填寫日期，急診病歷應當 加填時間。醫(yī)師應當 簽全名。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。 后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。 4. 有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應當嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。 14. 門診應保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學知識，有飲水設(shè)施及服務項目收費標準公示欄。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。 32 4. 對疑難 危 重患者應 當 及時請上級醫(yī)師診視。 4. 急診室值班護士隨時主動巡視患者，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。 6. 每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關(guān)部門報告。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。 、護理管理部門應當 加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調(diào)工作。 建立臨床工程師制度，開展醫(yī)工結(jié)合的科研教學工作，參與和支持臨床適宜技術(shù)的選擇和臨床效果評估。 ，強化參?；颊咧橥?。 三十三、醫(yī)療保險 管理制度 《醫(yī)保服務協(xié)議》要求，設(shè)置專職部門與專人管理醫(yī)療保險工作，具體負責本院醫(yī)療保險工作，及時做好院內(nèi)、院外的協(xié)調(diào)工作。 三十二、醫(yī)院應急管理制度（試 行） ，要有緊急狀態(tài)管理預案與 運行 體制，并納入整個醫(yī)院管理的體系中。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記 和 處理制度。 、醫(yī)療服務價格和收費信息、醫(yī)療服務規(guī)定與流程、 行業(yè)作風建設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備設(shè)置許可等情況，嚴禁發(fā)布虛假信息。 、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。 11. 施行器官移植手術(shù)必須遵循國家 法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。 、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血 、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無 法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時，應當 緊急請示報告科主任、醫(yī)務處、院總值班批準。 二十七、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度（試行） 制定防止和 處理員工感染（包括化學、放射等）與職業(yè)損 22 傷意外（包含注射針刺傷等）事 件的管理文件，提供員工遵守。 ，及時向科室反饋并追蹤落實的情況。 、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。 。 、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保 患者獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊結(jié)構(gòu)合理。 將修改的或新制定的制度、操作常規(guī)提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核，對提出意見或建議，進一步完善。 7. 參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標準和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定相應的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。 二十、信息部門管理制度（試行） （信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部 )是受院長／副院長直接領(lǐng)導的、兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負責醫(yī) 16 院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實施、運行、維護和管理。 ，并利用計算機進行檢索，開展檔 案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。 根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。 、科室考核與上級考核、定期考核 14 與隨時考核相結(jié)合的辦法進行。對培訓人才成績突出的單位，應予獎勵。 ，要依照本制度自學和考核。 ，依次整理上架歸檔，對自行保管 門診病歷本 的 就診者，可在就診后交至 就診 患者本人。 十三、掛號工作制度 ，為患者提供就醫(yī)方便。 自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙和飲酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。 各種介入治療、手術(shù)后者。 ，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進行核算，開具結(jié)賬單及明細清單。 十一、住院處工作制度 10 。 、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務人員護送。醫(yī)療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回 原 單位處 理。帶教者應當 根據(jù)進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。 、教學、科研和管理的需要，有計劃 地 組織對信息需求進行論證與評估，依 據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內(nèi)文獻資源布局情況，制訂本館 /室的文獻信息資源建設(shè)方案，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關(guān)學科的文獻，形成具有本館特色的館藏體系。 ，至少應包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。 當 永久 保存，門診病歷至少保存 15 年，住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應 當 按照《中華人民共和國統(tǒng)計法》予以保密。 出院時，由醫(yī)師按照 規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院后 24 至 48小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式 的 修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按扁號排列后上架存檔。 5 ，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。 五、衛(wèi)生工作制度 。 、院外會診、參加會診、接受院外任務時。 三、請示報告制度 凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導或有關(guān)部門請示 或者 報告： 。至少每 2 周一次，總結(jié)上周護理工作，布置本周護理工作。 ：由正 /副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參加。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。 ，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進經(jīng)驗。 （二）醫(yī)院領(lǐng)導干部行政查房制度。 “醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。 5. 科務會：由科室正 /副主任主持，全科人員參加。醫(yī)院每季度 一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院患者及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。 。 院重患者 情況，對病?；颊?，要到床前了解病情及治療 、 監(jiān)護情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診 、 搶救問題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務副院長。 日 常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。 病歷 編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。院外單位持借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史。 門診各科應 當 填寫好患者流動情況和門診登 記。 八、醫(yī)學圖書館 /室管理制度 /室是醫(yī)院的文獻信息中心，是為醫(yī)療、教學、科研和管理服務的專業(yè)技術(shù)性機構(gòu)，是醫(yī)院信息化的重要組成部分。 九、進修工作管理制度 8 、安排。 、護理記錄文件，需經(jīng)指導醫(yī)師（護師）簽名確認。 9 /或急診到收入院的過程都有完整的記錄，應當都包含有明確的住院日、入院時的患者身體狀態(tài)，精神狀況的評價，向患者說明，取得理解與同意。 ，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)介紹診療情況，以保持服務連貫性。醫(yī)務人員要主動、熱情地接待住院患者，介紹住院 須知 及病房有 關(guān)制度。 病情有可能突然發(fā)生嚴重并發(fā)癥者。 ，需經(jīng)主管醫(yī)生及護士長同意，發(fā)給陪伴證（蓋章有效），方可陪伴。 不得私自將患者帶離至院外。 12 ，應當 分別 掛號；會診例外。崗前集中培訓的時間不得少于一周。 制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓計劃，以及保證 計劃完成的具體措施。 十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度 。 ，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務的年度和中長期工作計劃。 十九、檔案管理制度（試行） 15 （病案除外）實行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應歸檔的文件資料 ， 保證檔案的完整、準確、系統(tǒng)。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應 當及時修補、復制或作其 他 技術(shù)處理。 ，信息部門必須爭取院方提供必要的支持條件。 、操作常規(guī)如有變更需求，科室報請醫(yī)院職能部門同意，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核后，由院長批準后執(zhí)行。 二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（試行） 的基本準則。 ，設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。 標識 設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準隨意亂設(shè)。 、消防安全的宣傳教育，切實做好應急醫(yī)療救護工作，加強培訓和演練。 、信箱，建立方便患者的投訴處理流程。 ，如醫(yī)療服務項目、服務流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、服務績效等。 、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。主管醫(yī)師應當 告知患者擬實施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或家屬簽署是否同意手術(shù)、麻醉的意見。會診影響本院（科）正常臨床工作 ，但存在特殊需要的情況下，應當經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導批準。不得重復收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。 三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。 、不履行崗位職責、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。 27 性分析， 并 能把結(jié)果用于持續(xù)改進工作的機制。采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用 控制標準，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕分解住院、掛名住院和其他 不正當?shù)尼t(yī)療行為。 、任務和本部門的實際情況，制定出切合實 際的部門發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃， 并予以實施。 （室）應當 配有經(jīng)急診專業(yè)培訓 的專職醫(yī)師、護士，固定人員不少于 60%， 各臨床科室應選派有 3 年以上臨床 工作經(jīng)歷的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少于 6 個月。對須立即進行手術(shù)的患者 應及時送手術(shù)室施行手術(shù)。留院觀察時間一般不超過三天（ 72 小時）。 3. 藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應當 及時補充，放回原處，以備再用。凡收入觀察室的患者，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情（包括檢查、檢驗、影像）及處理經(jīng)過，必要時及時請相關(guān)專業(yè)會診。 2. 各科室參加門診工作的醫(yī)務人員，在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導下進 行工作。 ，每日隨機抽查當日門診病歷并及時公布抽查結(jié)果。 預約診療服務，指導患者預約就診，減少候診時間，改善就醫(yī)體驗。 2. 執(zhí)