【導(dǎo)讀】（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室調(diào)查研究制度。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，糾正存在的問題，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)。征求科室及各類人員對(duì)醫(yī)院管理工作的。意見和建議，表揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，做好準(zhǔn)備。，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。達(dá)上級(jí)指示，研究和安排工作。傳達(dá)上級(jí)指示，小結(jié)上周工作，布臵本周工作。，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。律和政治敏感人員以及有自殺跡象的患者時(shí)。生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》予以保密。

　　

【正文】 強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導(dǎo) 對(duì)患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對(duì)患者診療行為。 9. 逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。 10. 建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。 四十四、查對(duì)制度 1. 臨床科室 開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行 “三查七對(duì) ”：擺藥 后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、 38 時(shí)間、用法、有效期。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給予多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。 2. 手術(shù)室： 擇期手術(shù)，在手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備 工作、患者的知情同意與手術(shù)切口標(biāo)志皆已完成后方可手術(shù)。 每例手術(shù)患者配戴 “腕帶 ”，其上具備有患者查對(duì)用的患者身份信息。 建立病房與手術(shù)室之間的交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士與病房醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接，核對(duì)無誤后雙方簽名確認(rèn)。 手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的工作，由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格，無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。 實(shí) 施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與手術(shù)臺(tái)上護(hù)士等全體人員必須全部到齊。 實(shí)施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程。 麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對(duì)表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。 39 手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式，再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。 患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。 三方核對(duì)人確認(rèn)后簽字。當(dāng)核對(duì)人為非本院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。 手術(shù)安全核對(duì)必須按照步驟進(jìn)行，核對(duì)無誤后方可進(jìn)行下一步操作。 確保手術(shù)前預(yù)防性抗生素規(guī)范地使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，在手術(shù)室，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)下達(dá)醫(yī)囑，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核對(duì)實(shí)施。 臨床科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科實(shí) 施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)管理的第一責(zé)任人 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)量安全管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)各自的職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全與核查制度實(shí)施情況的監(jiān)管與督查，并有提出與落實(shí)持續(xù)改進(jìn)的措施的記錄。 《手術(shù)安全核查表》完成后歸入病案中保存 附：《手術(shù)安全核查表》 40 手術(shù)安全核查表 （試行） 日期： 科別： 住院號(hào)： 實(shí)施麻醉名稱： 實(shí)施手術(shù)名稱： 術(shù)者： 1. 麻醉手術(shù)前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn) 2. 手術(shù)開始之前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn) 41 3. 患者離開手術(shù)室之前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn) 手術(shù)醫(yī)生簽名： 麻醉師簽名： 手術(shù)室護(hù)士簽名： 42 3. 藥房 調(diào)劑處方時(shí)，查對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配 伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 4. 輸血科： 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要 “雙查雙簽 ”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果。 血袋包裝核查：血站的名稱及其許可證號(hào)；獻(xiàn)血者的姓名（或 條形碼）、血型；血液品種；采血日期及時(shí)期；有效期及時(shí)間；血袋編號(hào)（或條形碼）；儲(chǔ)存條件。 5. 檢驗(yàn)科： 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 6. 病理科： 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和 質(zhì)量。 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。 7. 醫(yī)學(xué)影像科： 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)患者對(duì)造影劑過敏 43 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 8. 理療科及針灸室 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 9. 供應(yīng)室： 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。 收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。 10. 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）： 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷 、檢查結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 11. 其他科室： 應(yīng)當(dāng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。 12. 建立使用 “腕帶 ”作為識(shí)別標(biāo)示制度。 對(duì)無法有效溝通的患者應(yīng)當(dāng)使用 “腕帶 ”作為患者的識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應(yīng)當(dāng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、急診搶救室、新生兒等科室中得到實(shí)施，手術(shù)患者進(jìn)手術(shù)室前都應(yīng)佩帶 “腕帶 ”做為標(biāo)識(shí)。 “腕帶 ”填入的識(shí)別信息必須經(jīng) 2 人核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng) 2 人核對(duì)。 四十五、會(huì)診制度 1. 凡遇 疑難病例，應(yīng)當(dāng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 2. 科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在 48 小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕患者，可到?？茩z查。 3. 急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到， 10 分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。 44 4. 科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 5. 院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。 6. 院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提 出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)攜帶病歷，陪同患者到院外會(huì)診。也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。 7. 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。 8. 門診間會(huì)診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出，由門診管理部門負(fù)責(zé)，盡可能在當(dāng)日完成（不含多種疾病多科治療的患者）。 9. 護(hù)理會(huì)診 ：本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，由護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部提出會(huì)診申請(qǐng)，護(hù)理部負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作，護(hù)理會(huì)診時(shí)間原則上不超過2448 小時(shí)，緊急會(huì)診及時(shí)執(zhí)行，會(huì)診地點(diǎn)設(shè)在申請(qǐng)科室。 四十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 1. 醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的患者，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。 2. 患者轉(zhuǎn)院應(yīng)當(dāng)向患者本人或家屬充分告知，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處臵，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再 行轉(zhuǎn)院。 3. 危重患者轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送?；颊咿D(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)當(dāng)將病歷摘要隨患者轉(zhuǎn)去?；颊咴谵D(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)當(dāng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的患者只帶病歷摘要。 4. 患者轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。 四十七、病例討論制度 45 1. 臨床病例（臨床病理）討論： 醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩?亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論。 臨床病例討論，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱 “臨床病理討論會(huì) ”。 每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)當(dāng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 討論時(shí)由主治科室的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師或科主任主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。 臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，建立專門的討論記錄本，可以討論內(nèi)容全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。 2. 出院病例討論 有條件的醫(yī)院（二級(jí)甲等以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)定期（每月１～２次）舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。 出院病例討論會(huì)可以分科舉行（由主任或主任／副主任醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任／副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。 出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。 記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏。 是否按規(guī)律順 序排列。 確定出院診斷和治療結(jié)果。 是否存在問題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 3. 疑難病例討論會(huì)： 凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加。 認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 4. 術(shù)前病例討論會(huì)： 對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。 46 由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察與 護(hù)理事項(xiàng)等。如術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征、手術(shù)方案，可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及其防范措施，術(shù)后處理，護(hù)理具體要求等。 討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。 5. 死亡病例討論會(huì)： 凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周內(nèi)進(jìn)行。 由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。 討論目的是分析死亡原因，汲取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。 要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷，建立專 門的討論記錄本。 四十八、值班與交接班制度 1. 醫(yī)師值班與交接班： 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，需設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的性質(zhì)、大小和床位的多少，單獨(dú)或二線值班。 值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，危重患者和當(dāng)天新入院患者做到床前交接，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接醫(yī)師執(zhí)行雙簽字 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者和當(dāng)天新入院患者的病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入 值班日志。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院患者及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處臵。 值班醫(yī)師遇危重患者和當(dāng)天新入院患者病情變化，出現(xiàn)危急情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)當(dāng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。 47 值班醫(yī)師