【正文】 、省市相關(guān)政策規(guī)定享受優(yōu)先優(yōu)撫人員，實行優(yōu)先掛號。 、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室。初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)當(dāng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯柨ā? ，需經(jīng)主管醫(yī)生及護士長同意，發(fā)給陪伴證（蓋章有效），方可陪伴。 語言溝通障礙、失明及失聰者。 9 病情有可能突然發(fā)生嚴重并發(fā)癥者?；颊呋蚣覍賮碜≡禾幗Y(jié)清后，將結(jié)賬單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院患者，介紹住院須知及病房有關(guān)制度。病房無空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。 ，主 要 8 ，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。 、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護送。 （人力、技術(shù)、設(shè)備等）承受能力來決定是否收住院，還是及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。 （護師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨立執(zhí)業(yè)，不得獨立出具診斷證明及診斷報告。帶教者應(yīng)當(dāng)根據(jù)進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。 /室應(yīng)當(dāng)有固定的館舍，正常運行和持續(xù)發(fā)展所必需的經(jīng)費列入醫(yī)院預(yù)算。 、教學(xué)、科研和管理的需要，有計劃地組織對信息需求進行論證與評估，依據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內(nèi)文獻資源布局情況，制訂本館 / 6 室的文獻信息資源建設(shè)方案，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻，形成具有本館特色的館藏體系。 《統(tǒng)計法》對院內(nèi)數(shù)據(jù)資料做好保密工作。 ，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診 斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報患者流動日報。 ，門診病歷至少保存 15 年，住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國統(tǒng)計法》予以保密。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院外單位一般不予外借。 ，由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院后 24至 48 小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式的修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按扁號排列后上架存 檔。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建 4 立并保存病歷。 ，按國家規(guī)定，對 “三廢 ”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。 。 五、衛(wèi)生工作制度 生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。 （救治危重患者）工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負責(zé)人員參加。 、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時。 ，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時。 三、請示報告制度 凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示或者報告： 。 ：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。至少每 2 周一次，總結(jié)上周護理工作，布臵本周護理工作。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。 ：由正 /副院長主持，科主任（負責(zé)人）、護士長及各科負責(zé)人參加。 ，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見， 1 形成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文化氛圍。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。 部分業(yè)務(wù)實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重患者的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。 ，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進經(jīng)驗。及時發(fā)現(xiàn)，糾正存在的問題，堅持持續(xù)改進。 （二）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部行政查房制度。 ，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時 作匯報。 “醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 ”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式 的工作會議。每 2 周一次，傳達上級指示，小結(jié)上周工作，布臵本周工作。 5. 科務(wù)會 ：由科室正 /副主任主持，全科人員參加。 ：由醫(yī)務(wù)科或門診部正 /副主任主持，所有在門診工作的各科負責(zé)人及護士長參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、患者就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。醫(yī)院每季度一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院患者及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。 、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的患者時。 律和政治敏感人員以及有自殺跡象的患者時。 ，接受來院進修人員等。 3 ，對病危患者，要到床前了解病情及治療、監(jiān)護情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診、搶救問題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每季度至少召開一次會議。 ，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。 六、病歷管理制度 ，嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 ，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。院外單位持借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史。 1： 50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比 5 不得少于 1： 300。 門診各科應(yīng)當(dāng)填寫好患者流動情況和門診登記。 ，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。 八、醫(yī)學(xué)圖書館 /室管理制度 /室是醫(yī)院的文獻信息中心，是為醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的專業(yè)技術(shù)性機構(gòu)， 是醫(yī)院信息化的重要組成部分。 “以人為本 ”、 “讀者第一，服務(wù)至上 ”的宗旨，健全服務(wù)體系 ，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高圖書館 /室文獻信息資源的利用率。 九、進修工作管理制度 、安排。 ，不得自行調(diào)換進修科目，不得隨意延長學(xué)習(xí)時間，進修期間不安排探親假。 、護理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護師）簽名確認。 ，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好進修人員的考核和鑒定工作，并辦理離院手續(xù)。 /或急診到收入院的過程都有完整的記錄，應(yīng)當(dāng)都包含有明確的住院日、入院時的患者身體狀態(tài)，精神狀況的評價，向患者說明，取得理解與同意。 ，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。 ，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)當(dāng)報請病房主管醫(yī)師（科主任）批準(zhǔn)，由患者或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。 、門急診病歷、醫(yī)療保險證等到住院處辦理手續(xù)，自費者按規(guī)定預(yù)交住院費，住院處再通知病區(qū)。 ，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。 ，并應(yīng)當(dāng)采用多種形式主動征求出院患者對醫(yī)院服務(wù)的意見及改進建議。 疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而導(dǎo)致生活不能自理者。 有自殺傾向者。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。實行門診病歷保管的醫(yī)院，復(fù)診患者憑掛號證 /卡，找出病歷，分別送至就診科室。 ，依次整理上架歸檔，對自行保管門診病歷本的就診者， 可在就診后交至就診患者本人。 十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度 。 ，要依照本制度自學(xué)和考核。 ：?？婆嘤?xùn)、亞專科培訓(xùn)及終身繼續(xù)教育三階段；應(yīng)當(dāng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)計劃、組織和考核工作，建立技術(shù)檔案。 對培訓(xùn)人才成績突出的單位，應(yīng)予獎勵。 ，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。 、科室考核與上級考核、定期考核 12 與隨時考核相結(jié)合的辦法進行。 、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負責(zé)，定點掛鉤，對口支援等方法進行。 根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。 《知識產(chǎn)權(quán)法》的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。 ，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。 ，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。 二十、信息部門管理制度（試行） （信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部 )是受院長／副院長直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實施、運行、維護和管理。 ，必須堅持以全院大局為優(yōu)先考慮，在院長／副院長的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保與信息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)及時、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。 7. 參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。 二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（試行） 、操作常規(guī)變更立足于確保患者生命安全、實事求是、提高工作效 率和工作質(zhì)量。 將修改的或新制定的制度、操作常規(guī)提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核，對提出意見或建議，進一步完善。 、操作常規(guī)變更要多部門做好協(xié)調(diào)，保持一致性，并向全院通報。 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊結(jié)構(gòu)合理。 主要臨床、醫(yī)技科室均配有高 級衛(wèi)生技術(shù)人員。 、科二級人員緊急替代的制度 與程序，以確?；颊攉@得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。通用標(biāo)識應(yīng)當(dāng)按國家慣例進行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)識按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。 。 （院所、處科、班組）安全責(zé)任制，明確職責(zé)，有專人負責(zé)，落實責(zé)任 ，不斷完善和落實各類應(yīng)急處臵預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 18 、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。 二十五、投訴處理管理制度（試行） 《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》， 醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴撠?zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應(yīng)當(dāng)及時與相關(guān)科室部門通報，重大事件投訴的信息應(yīng)當(dāng)迅速報告院領(lǐng)導(dǎo)。 ，及時向科室反饋并追蹤落實的情況。 19 ，設(shè)臵醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。 二十七、員工意外傷 害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（試行） （包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外（包含注射針刺傷等）事件的管理文件，提供員工遵守。 二十八、患者知情同意告知制度（試行） 、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。 、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)當(dāng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班批準(zhǔn)。 、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。 11. 施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。 （書面文件、電話、電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時安排醫(yī)師外出會診。 、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。 ，差旅費按照實 22 際發(fā)生額結(jié)算。 院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價格和收費信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、 行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備設(shè)臵許可等情況，嚴禁發(fā)布虛假信息。 （縣級）以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)有 “院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組 ”及運行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開目錄至少應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門基本要求。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所 23 致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記和處理制度。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)當(dāng)做好督查、督辦，確保報告程序暢通。 三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制度（試行） ，要有緊急狀態(tài)管理預(yù)案與運行體制，并納入整個醫(yī)院管理的體系中。 “醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理 ”的責(zé)任者， 24 院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部承擔(dān)具體貫徹實施的職責(zé)。 三十三、醫(yī)療保險管理制度 《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求，設(shè)臵專職部門與專人管理醫(yī)療保險工作，具體負責(zé)本院醫(yī)療保險工作，及時做好院內(nèi)、院外的協(xié)調(diào) 工作。 《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求。 25 ，強化參保患者知情同意。 、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，并認真落實和執(zhí)行。 度，開展醫(yī)工結(jié)合的科研教學(xué)工作，參與和支持臨床適宜技術(shù)的選擇和臨床效果評估。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)臵、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。 、護理管理部門應(yīng)當(dāng)加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調(diào)工作。 ，應(yīng)當(dāng)在急診 室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護送至病房。由專人管理，放臵固定位臵，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治 27 措施。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關(guān)部門報告。