【正文】 、省市相關(guān)政策規(guī)定享受優(yōu)先優(yōu)撫人員，實(shí)行優(yōu)先掛號(hào)。 、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室。初診病歷要填齊首頁(yè)上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)當(dāng)復(fù)寫(xiě)入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯?hào)卡。 ，需經(jīng)主管醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)同意，發(fā)給陪伴證（蓋章有效），方可陪伴。 語(yǔ)言溝通障礙、失明及失聰者。 9 病情有可能突然發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者?；颊呋蚣覍賮?lái)住院處結(jié)清后，將結(jié)賬單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院患者，介紹住院須知及病房有關(guān)制度。病房無(wú)空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。 ，主 要 8 ，通過(guò)病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。 、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時(shí)可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。 （人力、技術(shù)、設(shè)備等）承受能力來(lái)決定是否收住院，還是及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤者，由醫(yī)院提出意見(jiàn)后，連同材料和本人一起送回原單位處理。 （護(hù)師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立出具診斷證明及診斷報(bào)告。帶教者應(yīng)當(dāng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力完成。 /室應(yīng)當(dāng)有固定的館舍，正常運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展所必需的經(jīng)費(fèi)列入醫(yī)院預(yù)算。 、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃地組織對(duì)信息需求進(jìn)行論證與評(píng)估，依據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內(nèi)文獻(xiàn)資源布局情況，制訂本館 / 6 室的文獻(xiàn)信息資源建設(shè)方案，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國(guó)內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，形成具有本館特色的館藏體系。 《統(tǒng)計(jì)法》對(duì)院內(nèi)數(shù)據(jù)資料做好保密工作。 ，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類(lèi)、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診 斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。 臨床各科要填寫(xiě)好病案首頁(yè)、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)患者流動(dòng)日?qǐng)?bào)。 ，門(mén)診病歷至少保存 15 年，住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》予以保密。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院外單位一般不予外借。 ，由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫(xiě)首頁(yè)后，由病案管理人員在出院后 24至 48 小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式的修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱(chēng)的分類(lèi)錄入，依序整理裝訂病歷，按扁號(hào)排列后上架存 檔。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建 4 立并保存病歷。 ，按國(guó)家規(guī)定，對(duì) “三廢 ”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無(wú)害化處理。 。 五、衛(wèi)生工作制度 生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。 （救治危重患者）工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門(mén)及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。 、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。 ，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。 三、請(qǐng)示報(bào)告制度 凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門(mén)請(qǐng)示或者報(bào)告： 。 ：由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專(zhuān)人召開(kāi)，患者代表參加。至少每 2 周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布臵本周護(hù)理工作。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排本周工作。 ：由正 /副院長(zhǎng)主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長(zhǎng)及各科負(fù)責(zé)人參加。 ，對(duì)存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對(duì)性的整改意見(jiàn)， 1 形成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文化氛圍。每次查房要確定主題，圍繞主題展開(kāi)。 部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、危重患者的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。 ，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，糾正存在的問(wèn)題，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)。 （二）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部行政查房制度。 ，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時(shí) 作匯報(bào)。 “醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 ”全院專(zhuān)題工作會(huì)議，以及不同層次多種形式 的工作會(huì)議。每 2 周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，小結(jié)上周工作，布臵本周工作。 5. 科務(wù)會(huì) ：由科室正 /副主任主持，全科人員參加。 ：由醫(yī)務(wù)科或門(mén)診部正 /副主任主持，所有在門(mén)診工作的各科負(fù)責(zé)人及護(hù)士長(zhǎng)參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、患者就診以及門(mén)、急診管理等有關(guān)問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科工作。醫(yī)院每季度一次，科室一般每月一次，聽(tīng)取并征求住院患者及家屬的意見(jiàn)，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。 、重大交通事故、大批中毒、甲類(lèi)傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的患者時(shí)。 律和政治敏感人員以及有自殺跡象的患者時(shí)。 ，接受來(lái)院進(jìn)修人員等。 3 ，對(duì)病?；颊?，要到床前了解病情及治療、監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會(huì)診、搶救問(wèn)題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時(shí)報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)。成立愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每季度至少召開(kāi)一次會(huì)議。 ，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。 六、病歷管理制度 ，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。 ，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。院外單位持借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)核準(zhǔn)，可以摘錄病史。 1： 50；專(zhuān)門(mén)從事門(mén)診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門(mén)診量的比 5 不得少于 1： 300。 門(mén)診各科應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)好患者流動(dòng)情況和門(mén)診登記。 ，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，改進(jìn)工作。 八、醫(yī)學(xué)圖書(shū)館 /室管理制度 /室是醫(yī)院的文獻(xiàn)信息中心，是為醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)性機(jī)構(gòu)， 是醫(yī)院信息化的重要組成部分。 “以人為本 ”、 “讀者第一，服務(wù)至上 ”的宗旨，健全服務(wù)體系 ，開(kāi)展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高圖書(shū)館 /室文獻(xiàn)信息資源的利用率。 九、進(jìn)修工作管理制度 、安排。 ，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得隨意延長(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)間，進(jìn)修期間不安排探親假。 、護(hù)理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)師）簽名確認(rèn)。 ，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好進(jìn)修人員的考核和鑒定工作，并辦理離院手續(xù)。 /或急診到收入院的過(guò)程都有完整的記錄，應(yīng)當(dāng)都包含有明確的住院日、入院時(shí)的患者身體狀態(tài)，精神狀況的評(píng)價(jià)，向患者說(shuō)明，取得理解與同意。 ，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。 ，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加以勸阻，充分說(shuō)明可能造成的不良后果，如說(shuō)服無(wú)效者應(yīng)當(dāng)報(bào)請(qǐng)病房主管醫(yī)師（科主任）批準(zhǔn)，由患者或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。 、門(mén)急診病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)證等到住院處辦理手續(xù)，自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病區(qū)。 ，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。 ，并應(yīng)當(dāng)采用多種形式主動(dòng)征求出院患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn)及改進(jìn)建議。 疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而導(dǎo)致生活不能自理者。 有自殺傾向者。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時(shí)收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。實(shí)行門(mén)診病歷保管的醫(yī)院，復(fù)診患者憑掛號(hào)證 /卡，找出病歷，分別送至就診科室。 ，依次整理上架歸檔，對(duì)自行保管門(mén)診病歷本的就診者， 可在就診后交至就診患者本人。 十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度 。 ，要依照本制度自學(xué)和考核。 ：專(zhuān)科培訓(xùn)、亞專(zhuān)科培訓(xùn)及終身繼續(xù)教育三階段；應(yīng)當(dāng)設(shè)專(zhuān)人管理，在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核工作，建立技術(shù)檔案。 對(duì)培訓(xùn)人才成績(jī)突出的單位，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。 ，定期召開(kāi)有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見(jiàn)。 、科室考核與上級(jí)考核、定期考核 12 與隨時(shí)考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。 、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負(fù)責(zé)，定點(diǎn)掛鉤，對(duì)口支援等方法進(jìn)行。 根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。 《知識(shí)產(chǎn)權(quán)法》的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。 ，并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索，開(kāi)展檔案編研工作，積極開(kāi)展檔案利用工作，提高利用效果。 ，并做到有防盜、防火、防蟲(chóng)、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。 二十、信息部門(mén)管理制度（試行） （信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部 )是受院長(zhǎng)／副院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實(shí)施、運(yùn)行、維護(hù)和管理。 ，必須堅(jiān)持以全院大局為優(yōu)先考慮，在院長(zhǎng)／副院長(zhǎng)的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保與信息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。 7. 參照國(guó)家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。 二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（試行） 、操作常規(guī)變更立足于確保患者生命安全、實(shí)事求是、提高工作效 率和工作質(zhì)量。 將修改的或新制定的制度、操作常規(guī)提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核，對(duì)提出意見(jiàn)或建議，進(jìn)一步完善。 、操作常規(guī)變更要多部門(mén)做好協(xié)調(diào)，保持一致性，并向全院通報(bào)。 各科室人力資源配備合理并滿(mǎn)足需要，各級(jí)各類(lèi)衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。 主要臨床、醫(yī)技科室均配有高 級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員。 、科二級(jí)人員緊急替代的制度 與程序，以確保患者獲得連貫診療，尤其對(duì)急診、夜間與節(jié)假日。通用標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)按國(guó)家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)識(shí)按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。 。 （院所、處科、班組）安全責(zé)任制，明確職責(zé)，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，落實(shí)責(zé)任 ，不斷完善和落實(shí)各類(lèi)應(yīng)急處臵預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 18 、電視監(jiān)控、消防報(bào)警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。 二十五、投訴處理管理制度（試行） 《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》， 醫(yī)院設(shè)有專(zhuān)門(mén)部門(mén)（或?qū)Ｈ耍┴?fù)責(zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對(duì)投訴的問(wèn)題應(yīng)當(dāng)及時(shí)與相關(guān)科室部門(mén)通報(bào)，重大事件投訴的信息應(yīng)當(dāng)迅速報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。 ，及時(shí)向科室反饋并追蹤落實(shí)的情況。 19 ，設(shè)臵醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。 二十七、員工意外傷 害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（試行） （包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外（包含注射針刺傷等）事件的管理文件，提供員工遵守。 二十八、患者知情同意告知制度（試行） 、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。 、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無(wú)法履行知情同意手續(xù)又無(wú)法與家屬聯(lián)系或無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)當(dāng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班批準(zhǔn)。 、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書(shū)。 11. 施行器官移植手術(shù)必須遵循國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定。 （書(shū)面文件、電話、電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。 、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。 ，差旅費(fèi)按照實(shí) 22 際發(fā)生額結(jié)算。 院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、 行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備設(shè)臵許可等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。 （縣級(jí)）以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)有 “院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組 ”及運(yùn)行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)目錄至少應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門(mén)基本要求。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所 23 致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、登記和處理制度。醫(yī)療行政管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。 三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制度（試行） ，要有緊急狀態(tài)管理預(yù)案與運(yùn)行體制，并納入整個(gè)醫(yī)院管理的體系中。 “醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理 ”的責(zé)任者， 24 院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部承擔(dān)具體貫徹實(shí)施的職責(zé)。 三十三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度 《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求，設(shè)臵專(zhuān)職部門(mén)與專(zhuān)人管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作，及時(shí)做好院內(nèi)、院外的協(xié)調(diào) 工作。 《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求。 25 ，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。 、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，并認(rèn)真落實(shí)和執(zhí)行。 度，開(kāi)展醫(yī)工結(jié)合的科研教學(xué)工作，參與和支持臨床適宜技術(shù)的選擇和臨床效果評(píng)估。提高急診科（室）能力，做到專(zhuān)業(yè)設(shè)臵、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。 、護(hù)理管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，開(kāi)展協(xié)調(diào)工作。 ，應(yīng)當(dāng)在急診 室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護(hù)送至病房。由專(zhuān)人管理，放臵固定位臵，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治 27 措施。凡涉及法律、糾紛的患者和無(wú)名氏者，在積極救治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。