【正文】 院感染管理制度 一、 建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會、 感染管理科 、科室醫(yī)院感染管理小組），認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》、《醫(yī)院感染管理辦法》及《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范 》等有關(guān)規(guī)定，并認(rèn)真履行各項職責(zé)，制定與完 善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與措施 ； 二、 醫(yī)院要根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程序 ； 三、 要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查 ； 四、 要加強(qiáng)消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、 新生兒病房（室） 、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液 凈化 室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng) 中心 等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作 ； 五、 醫(yī) 院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對醫(yī)院在職職工和新職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn) ； 六、 執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。做好感染病例的登記，并于 24 小時 內(nèi)填寫 “ 醫(yī)院感染病例報卡 ” 上報醫(yī)院感染管理部門；出現(xiàn)流行趨勢時及時報告，并積極協(xié)助醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行調(diào)查，妥善救治患者； 四 、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在 50%以下。按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購索證、進(jìn)貨時質(zhì)量驗收，嚴(yán)把驗證準(zhǔn)入和質(zhì)量關(guān)，并指定專人妥善保管、建立登記賬冊。 護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé) 一、協(xié)助組 織全院護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn) ； 二、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度 ； 三、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。醫(yī)院感染管理手冊 1 醫(yī)院感染及傳染病管理委員會 主任委員： 孫長青 副主任委員：云 艷 蒲俊智 張占平 馬新民 吳麗娜 嘎勒登瑪 李銀鳳 郭建華（兼秘書長） 委 員： 烏 蘭 張江雁 云秦川 楊軍強(qiáng) 滕問月 呼 和 趙麗萍 田少鵬 池海宜 于紅燕 田文生 包志霞 薛呼建 李贊飛 馬涌霞 李曉紅 楊海平 白永才 車鳳義 胡繼平 張志剛 何山濤 馬登云 白少雄 劉建國 胡敬敏 段志堅 孫 勵 白秀榮 崔 宇 任午生 高國俊 烏 蘭（蒙醫(yī)） 富 元 關(guān)文娜 王世興 王 虹 趙海源 鄭曉沛 楊曉東 武志新 韓富秋 章 強(qiáng) 張晨武 王春梅 郭燕明 史百放 韓樹杰 趙鳳凰 吳粉香 辦公室設(shè)在感染管理科： 辦公室主任：郭建華 辦公室工作人員： 感染管理科全體工作人員 各臨床科室感染管理小組成員 心內(nèi)一科： 組長：楊軍強(qiáng) 成員：張守愛 李 勤 心內(nèi)二科： 組長：滕 問 月 成員：馬文梅 包麗杰 呼吸內(nèi)科： 組長：呼 和 成員：李鳳英 云 麗 消化內(nèi)科： 組長：趙麗萍 成員：范 華 熊 蕾 內(nèi)分泌科： 組長： 池海宜 成員：楊春艷 席文琪 腎內(nèi)血透： 組長：于紅燕 成員：云麗麗 托 雅 李瑞英 神經(jīng)內(nèi)科： 組長：田文生 成員：薛 梅 劉志榮 兒 科： 組長：馬涌霞 成員：武素林 恒 達(dá) 婦 產(chǎn) 科： 組長：白永才 成員：張 燕 王 瑩 賈淑麗 王宇晗 新生兒科： 組長：趙鳳凰 成員： 武慧春 周 瑞 保 健 科 ： 組長：薛呼建 成員：劉麗萍 趙 惠 老 年 科： 組長：李贊飛 成員： 楊瑞霞 任賢亮 醫(yī)院感染管理手冊 2 骨 一 科： 組長：車鳳義 成員：任改芝 李 峰 骨 二 科： 組長：胡繼平 成員：高 曄 劉建軍 普外一科： 組長：張志剛 成員：劉愛蘭 秦 嶺 普外二科： 組長：何山濤 成員：劉惠清 李永旺 胸 外 科： 組長：馬登云 成員：楊秀彥 郭 偉 泌尿外科： 組長：白少雄 成員：楊秀彥 溫宇紅 腫 瘤 科： 組長：劉建國 成員：白麗婭 連紅霞 耳鼻喉科： 組長：段志堅 成員：田曉燕 王志安 腦 外 科 : 組長： 胡敬敏 成員：劉春梅 杜俊峰 眼 科： 組長：孫 勵 成員：田曉燕 趙春玲 急診 內(nèi) 科： 組長： 楊海平 成員：劉鳳仙 周麗琴 急診外科： 組長：田少鵬 成員：喬俊英 席俊青 C C U： 組長：李曉紅 成員：喬俊英 殷 瑛 手 麻 科： 組長：白秀榮 成員：馮玉娟 呂德厚 感 染 科： 組長：崔 宇 成員： 白美林 馬國棟 重癥醫(yī)學(xué)科：組長：任午生 成員：卞鳳仙 董建華 康 復(fù) 科： 組長：包志霞 成員：王嘉偉 亢文生 中 醫(yī) 科： 組長：高國俊 成員：王嘉偉 劉 濤 蒙 醫(yī) 科： 組長：烏 蘭 成員：王嘉偉 烏 云 口 腔 科： 組長：張占山 成員： 楊獻(xiàn)清 放 療 科： 組長：張晨武 成員：田曉燕 塔 娜 胃 鏡： 組長：王 虹 成員：李鳳珍 醫(yī)院感染管理手冊 3 醫(yī)院感染管理委員會 職責(zé) 一 、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施； 二 、 根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見； 三 、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價； 四 、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、重點部位、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任； 五 、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案； 六 、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感 染管理方面的問題； 七 、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見； 八 、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。 檢驗科醫(yī)院感染管理職責(zé) 一、負(fù)責(zé)醫(yī)院 感染常規(guī)微生物檢測 ； 二、開展醫(yī)院感染疾病微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向相關(guān)部門反饋，并向全院公布 ； 三、檢出特殊病原體或高度耐藥菌時，及時通報感染管理科等相關(guān)科室。每季度接受醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查 ； 二 、 臨床使用一次性無菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時，應(yīng)立即停止使用并留取樣本送驗。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告； 五 、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標(biāo)醫(yī)院感染管理手冊 7 準(zhǔn)預(yù)防各項措施； 六 、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求； 七 、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)； 八 、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，堅持抗菌藥物分級使用。科室監(jiān)控醫(yī)生認(rèn)真如實記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染登記表以及相關(guān)消毒情況。 感染管理科 每季度對醫(yī)院感染進(jìn)行歸類整理，并將結(jié)果公布于《感控信息 報 》上。每年各開展一次，每次半年。監(jiān)測方法執(zhí)行《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技 術(shù)規(guī)范 》。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時，須再復(fù)查。監(jiān)測方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家規(guī)定。 三、專業(yè)知識包括：應(yīng)根據(jù)專業(yè) /職業(yè)的特點決定。 六、感染管理科定期將醫(yī)院感染控制的相關(guān)內(nèi)容發(fā)布在《感控信息報》上 ， 便于對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識宣教。 三、感染管理科 每月一次 對 手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病房（室）、重癥醫(yī)學(xué)科、 CCU、導(dǎo)管室、血液凈化室、感染科、口腔科、內(nèi)鏡室、血庫冰箱內(nèi)壁、兒科門診和病房等 重點科室 物體表面進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測 ；每季度一次對普通科室物體表面進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測 。滅菌 劑每月監(jiān)測一次，不得檢出 任何微生物 。 物醫(yī)院感染管理手冊 12 理監(jiān)測 應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄。 八、每天對使用中的等離子體低溫滅菌器進(jìn)行一次生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人簽名。 二、凡是對可疑或明確有感染者，及時送檢標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株時及時上報所在科室負(fù)責(zé)人及感染管理科。 六 、 感染管理科要經(jīng)常對 多重耐藥菌 的監(jiān)測和預(yù)防控制工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。 四 、嚴(yán)格控制預(yù)防性 抗菌藥物 的使用，在使用過程中，應(yīng)注意其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆，以及對 抗菌藥物 的依賴性。尤以 青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用。 十 、使用 抗菌藥物 應(yīng)注意配伍禁忌及合理給藥，給藥時間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。 、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、糖尿病及接受侵襲性操作者，不必預(yù)防性使用 抗菌藥物 。 十 六 、注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗感染藥物費用支出。 二、正確使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。 四、抽出的藥液放置不得超過 2 小時 ，開啟的無菌溶液須在 2 小時 內(nèi)使用，各種溶媒不得超過 24 小時 ，并注明開啟時間。使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標(biāo)識明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。臉盆、痰盂（除一次性外）終末消毒處理備用。 九、化驗報告單應(yīng)實行近端或遠(yuǎn)端打印方式。 一、一般診療用品的消毒 、聽診器、保持清潔，若有污染應(yīng)隨時以清潔劑與水清潔。腋下體溫表每次用后應(yīng)在清潔 的基礎(chǔ)上選用 75%酒精或含氯消毒劑 250mg/L～ 500mg/L 或 %的過氧乙酸 浸泡 30min 后，清水沖凈，擦干，清潔干燥保存?zhèn)溆谩７歉叨任ｋU性物品，也可以用含氯消毒劑 1000mg/L～ 2020mg/L浸泡 或 %～%的過氧乙酸 30min～ 60min 后，清水沖凈，晾干，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆谩?90 皿 5 100 級 1000 級 Ⅱ 標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室 個/30min 90 皿 5 10000級 100000級 2.Ⅱ 類環(huán)境的空氣消毒 Ⅱ 類環(huán)境包括普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房。 3. Ⅲ 類環(huán)境的空氣消毒 Ⅲ 類環(huán)境包括兒科病房 ,婦產(chǎn)科檢查室，注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗室、各類普通病室和房間，這類環(huán)境要求空氣中的細(xì)菌總數(shù) ≤ 4cfu/(5min消毒時人不得在室內(nèi)。 三、物品消毒 個人專用，平時保持清潔，患者出院后，先清洗去污后，用 250mg/L醫(yī)院感染管理手冊 18 有效氯消毒液浸泡 或 %的過氧乙酸 5min～ 10min，取出沖洗干凈備用；傳染病人臉盆先用 1000mg/L有效氯消毒液浸泡 或 %的過氧乙酸 30min，取出沖洗干凈或煮沸消毒 30min，備用。 、拖把的消毒 1)擦床抹布（ 擦拭布巾 ）：采取一床一巾濕掃法 。 ① 一般病室、辦公室、治療室、換藥室走廊每次使用后清水沖洗，懸掛晾干備用。當(dāng)?shù)孛媸艿交颊哐骸Ⅲw液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清醫(yī)院感染管理手冊 19 潔和消毒 。 含有效氯 250mg/L～ 500mg/L 的消毒劑 或 %的過氧乙酸 擦拭各種物品表面。 、門把手、水龍頭、門窗、洗手池、衛(wèi)生間、便池等物表，這些地方容易受到污染，每天用潔凈水擦抹刷洗處理，保持清潔。更換后的用品應(yīng)及時清洗與消毒。 五、 皮膚與黏膜消毒 1） 穿刺部位的皮膚消毒 ① 消毒方法 用浸有碘伏消毒液原液的無菌棉球或其他替代物品局部擦拭 2 遍，作用時間遵循產(chǎn)品的使用說明 。 ② 消毒