【正文】 醫(yī)院感染管理手冊 1 醫(yī)院感染及傳染病管理委員會 主任委員： 孫長青 副主任委員：云 艷 蒲俊智 張占平 馬新民 吳麗娜 嘎勒登瑪 李銀鳳 郭建華（兼秘書長） 委 員： 烏 蘭 張江雁 云秦川 楊軍強(qiáng) 滕問月 呼 和 趙麗萍 田少鵬 池海宜 于紅燕 田文生 包志霞 薛呼建 李贊飛 馬涌霞 李曉紅 楊海平 白永才 車鳳義 胡繼平 張志剛 何山濤 馬登云 白少雄 劉建國 胡敬敏 段志堅(jiān) 孫 勵 白秀榮 崔 宇 任午生 高國俊 烏 蘭（蒙醫(yī)） 富 元 關(guān)文娜 王世興 王 虹 趙海源 鄭曉沛 楊曉東 武志新 韓富秋 章 強(qiáng) 張晨武 王春梅 郭燕明 史百放 韓樹杰 趙鳳凰 吳粉香 辦公室設(shè)在感染管理科： 辦公室主任：郭建華 辦公室工作人員： 感染管理科全體工作人員 各臨床科室感染管理小組成員 心內(nèi)一科： 組長：楊軍強(qiáng) 成員：張守愛 李 勤 心內(nèi)二科： 組長：滕 問 月 成員：馬文梅 包麗杰 呼吸內(nèi)科： 組長：呼 和 成員：李鳳英 云 麗 消化內(nèi)科： 組長：趙麗萍 成員：范 華 熊 蕾 內(nèi)分泌科： 組長： 池海宜 成員：楊春艷 席文琪 腎內(nèi)血透： 組長：于紅燕 成員：云麗麗 托 雅 李瑞英 神經(jīng)內(nèi)科： 組長：田文生 成員：薛 梅 劉志榮 兒 科： 組長：馬涌霞 成員：武素林 恒 達(dá) 婦 產(chǎn) 科： 組長：白永才 成員：張 燕 王 瑩 賈淑麗 王宇晗 新生兒科： 組長：趙鳳凰 成員： 武慧春 周 瑞 保 健 科 ： 組長：薛呼建 成員：劉麗萍 趙 惠 老 年 科： 組長：李贊飛 成員： 楊瑞霞 任賢亮 醫(yī)院感染管理手冊 2 骨 一 科： 組長：車鳳義 成員：任改芝 李 峰 骨 二 科： 組長：胡繼平 成員：高 曄 劉建軍 普外一科： 組長：張志剛 成員：劉愛蘭 秦 嶺 普外二科： 組長：何山濤 成員：劉惠清 李永旺 胸 外 科： 組長：馬登云 成員：楊秀彥 郭 偉 泌尿外科： 組長：白少雄 成員：楊秀彥 溫宇紅 腫 瘤 科： 組長：劉建國 成員：白麗婭 連紅霞 耳鼻喉科： 組長：段志堅(jiān) 成員：田曉燕 王志安 腦 外 科 : 組長： 胡敬敏 成員：劉春梅 杜俊峰 眼 科： 組長：孫 勵 成員：田曉燕 趙春玲 急診 內(nèi) 科： 組長： 楊海平 成員：劉鳳仙 周麗琴 急診外科： 組長：田少鵬 成員：喬俊英 席俊青 C C U： 組長：李曉紅 成員：喬俊英 殷 瑛 手 麻 科： 組長：白秀榮 成員：馮玉娟 呂德厚 感 染 科： 組長：崔 宇 成員： 白美林 馬國棟 重癥醫(yī)學(xué)科：組長：任午生 成員：卞鳳仙 董建華 康 復(fù) 科： 組長：包志霞 成員：王嘉偉 亢文生 中 醫(yī) 科： 組長：高國俊 成員：王嘉偉 劉 濤 蒙 醫(yī) 科： 組長：烏 蘭 成員：王嘉偉 烏 云 口 腔 科： 組長：張占山 成員： 楊獻(xiàn)清 放 療 科： 組長：張晨武 成員：田曉燕 塔 娜 胃 鏡： 組長：王 虹 成員：李鳳珍 醫(yī)院感染管理手冊 3 醫(yī)院感染管理委員會 職責(zé) 一 、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施； 二 、 根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見； 三 、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)； 四 、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、重點(diǎn)部位、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任； 五 、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案； 六 、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感 染管理方面的問題； 七 、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見； 八 、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。 醫(yī)院感染管理手冊 4 感染管理科職責(zé) 一、負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，提交醫(yī)院感染管理委員會審定后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí)行 ； 二、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施； 三、定期開展現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有計(jì)劃 地開展高危人群、高危因素及多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析評估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn) ； 四、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)； 五、每月對重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，每半年對全院紫外線燈強(qiáng)度進(jìn)行一次監(jiān)測； 六、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)； 七、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)向院長、業(yè)務(wù)副院長以及相關(guān)衛(wèi)生行政部門請示報(bào)告；并組織人員進(jìn)行現(xiàn)場采樣和流調(diào)，分析原因，迅速采取切實(shí)可行的控制措施； 八、認(rèn)真落 實(shí)醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)計(jì)劃，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念，提高無菌技術(shù)操作水平；加強(qiáng)醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)，提高感染病例的鑒別和上報(bào)率； 九、對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位及多重耐藥菌定期進(jìn)行監(jiān)測，并將醫(yī)院感染監(jiān)測信息反饋到科室，對臨床抗菌藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見； 十、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核； 十一 、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作； 十二 、 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)，并完成傳染病和死亡病例的網(wǎng)上報(bào)告； 十三、 完成醫(yī)院感染管理委員會或 者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù) 責(zé)人交辦的其他工作。 醫(yī)院感染管理手冊 5 醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé) 一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn) ； 二、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理應(yīng)用，一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度 ； 三、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的趨勢時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)組織相關(guān)科室、部門開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作，根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配，組織對病人的治療和善后處理。 護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé) 一、協(xié)助組 織全院護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn) ； 二、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度 ； 三、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理職責(zé) 一、負(fù)責(zé)醫(yī)院 感染常規(guī)微生物檢測 ； 二、開展醫(yī)院感染疾病微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向相關(guān)部門反饋，并向全院公布 ； 三、檢出特殊病原體或高度耐藥菌時(shí)，及時(shí)通報(bào)感染管理科等相關(guān)科室。 藥劑科 醫(yī)院 感染管理職責(zé) 一、負(fù)責(zé)本院抗菌藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況 ； 二、及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息 ； 三、督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。 醫(yī)院感染管理手冊 6 器械科 醫(yī)院感染管理職責(zé) 一 、 根據(jù) 感染管理科 關(guān)于購置 消毒劑和 消毒滅菌器械（含一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具）的審定意見，全院統(tǒng)一、集中采購。按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購索證、進(jìn)貨時(shí)質(zhì)量驗(yàn)收，嚴(yán)把驗(yàn)證準(zhǔn)入和質(zhì)量關(guān)，并指定專人妥善保管、建立登記賬冊。每季度接受醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查 ； 二 、 臨床使用一次性無菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用并留取樣本送驗(yàn)。 器械科 應(yīng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理 ； 三 、負(fù)責(zé)對臨床使用的大型消毒器械定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)（可參照說明書），并記錄備查 ； 四、保障全院消毒劑和一次性使用醫(yī)療用品的供給，并做好醫(yī)院感染突發(fā)應(yīng)急事件的物資儲備（包括消毒劑、相關(guān)醫(yī)療器械等）。 臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 一 、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計(jì)劃，結(jié)合實(shí)際，制定本科室相關(guān)制度，并落實(shí)到位； 二 、凡住院患者由床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表，實(shí)施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率； 三 、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，需及時(shí)送驗(yàn)病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。做好感染病例的登記，并于 24 小時(shí) 內(nèi)填寫 “ 醫(yī)院感染病例報(bào)卡 ” 上報(bào)醫(yī)院感染管理部門；出現(xiàn)流行趨勢時(shí)及時(shí)報(bào)告，并積極協(xié)助醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行調(diào)查，妥善救治患者； 四 、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在 50%以下。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告； 五 、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)醫(yī)院感染管理手冊 7 準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施； 六 、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求； 七 、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)； 八 、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。 醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)院 感染管理職責(zé) 一、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度 ； 二、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用 ； 三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) ； 四、發(fā)生醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告 感染管理科 ，并協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《 傳染病防治法 》 規(guī)定報(bào)告 ； 五、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn) ； 六、掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，防止銳器刺傷。 醫(yī)院感染管理委員會會議制度 一、 醫(yī)院感染管理委員會會議召開的目的，是及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī) 療活動中存在的醫(yī)院感染問題，正確給予指導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，針對各部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 ； 二、 每年至少召開二次會議，討論研究醫(yī)院感染管理上存在的問題，并著重落實(shí)解決 2～ 3 項(xiàng)重點(diǎn)或難點(diǎn)問題，遇到緊急情況隨時(shí)組織召開； 三 、會議由感染管理委員會主任主持；主任委員不能出席時(shí)，由主任委員委托醫(yī)務(wù)部主任 或感染管理科主任 主持 ； 四 、每位參加會議的委員必須 準(zhǔn)時(shí)到會 ，如有特殊情況不能參加的，須提前向委員會主任或辦公室主任請假； 五 、出席人員不得少 于委員會總?cè)藬?shù)的 3/4； 醫(yī)院感染管理手冊 8 六 、感染管理委員會會議實(shí)行表決制，表決通過的決議經(jīng)院長辦公會通過后，相關(guān)科室遵照執(zhí)行 ； 七 、委員會辦公室主任負(fù)責(zé)進(jìn)行會議記錄，會后由 感染管理科 負(fù)責(zé)編寫會議紀(jì)要，并向有關(guān)部門通報(bào)。 醫(yī)院感染管理制度 一、 建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會、 感染管理科 、科室醫(yī)院感染管理小組），認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院感染管理辦法》及《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范 》等有關(guān)規(guī)定，并認(rèn)真履行各項(xiàng)職責(zé)，制定與完 善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與措施 ； 二、 醫(yī)院要根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程序 ； 三、 要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價(jià)