【正文】 1 目 錄 第一章 醫(yī)院感染 基本管理 醫(yī)院感染管理體系 ……………………………………………………………………… ..1 醫(yī)院感染責(zé)任制 ………………………………………………………………………… ..1 醫(yī)院感染管理的定義 …………………………………………………………………… ..7 醫(yī)院感染管理的工作內(nèi)容 ……………………………………………………………… ..8 醫(yī)院感染報告程序 ………………………………………………………………… …… ..9 無菌技術(shù) 原則 …………………………………………………… ………………… …… 10 消毒滅菌與隔離制度 …………………………………………………………………… .11 消毒滅菌效果監(jiān)測制度 ………………………………………………………………… .11 第二 章 醫(yī)院感染的流行病學(xué)與監(jiān)測 醫(yī)院感染 的 定義 ……………………………………………………………………… .. … 7 醫(yī)院感染 的分類 ………………………………………………………………………… ..7 醫(yī)院感染的三個環(huán)節(jié) …………………………………………………………………… .12 醫(yī)院感染的病原學(xué)特點 …………… …………………………………………………… .14 醫(yī)院感染監(jiān)測目標(biāo) ……………………………………………………………………… ..14 醫(yī)院感染監(jiān)測 的 基本概念 ……………………………………………………………… .15 醫(yī)院感染監(jiān)測方法 ……………………………………………………………………… ..16 醫(yī)院感染暴發(fā)的定義 …………………………………………………………………… ..18 醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與管理 …………………………………………………………… .19 第三 章 抗菌藥物 合理應(yīng)用 抗菌藥物臨床應(yīng) 用的基本原則 ………………………………………………………… ..22 圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的合理應(yīng)用 ………………………………………………… ..24 抗菌藥物臨床使用的分級管理 ………………………………………………………… ..26 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 …………………………………………………………… ..28 第四 章 醫(yī)院重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制 外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制 措施 ……………………………………………………. 31 導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制 措施 …………………………………………… ……… .34 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施 ………………………………………………… .36 2 醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制措施 …………………………………………………………… .39 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防 與 控制 措施 ………………………………………………… .42 第五 章 醫(yī)院重點部門的醫(yī)院感染管理 普通病房醫(yī)院感染管理 ………………………………………………………………… .46 治療室醫(yī)院感染管理 …………………………………………………………………… .48 換藥室 醫(yī)院 感染管理 ………………………………… ………………………………… .51 ICU 醫(yī)院感染管理 …………………………………………………………………… .....20 手術(shù)室 醫(yī)院感染管理 ………………………………………………………………… … 20 消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理 …………………………………………………………… .22 血液透析科 醫(yī)院感染管理 …………………………………………………………… … 24 口腔科醫(yī)院感染管理 …………………………………………………………………… .26 內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理 ……………………………………………………… …………… .28 感染性疾病門診 醫(yī)院感染管理 ………………………………………………………… .28 檢驗科醫(yī)院感染管理 ………………………………………………………………… ...29 第六 章 消毒、滅菌 消毒滅菌基本概念 ……………………………………………………………………… .30 消毒滅菌方法 …………………………………………………………………………… .31 醫(yī)院常用的化學(xué)消毒劑及用法 ………………………………………………………… .31 醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測方法 …………………………………… ……………………… .32 第七 章 隔 離 隔離基本概念 …………………………………………………………………………… .34 隔離基本原則 …………………………………………………………………………… .32 正確使用防護用具 ……………………………………………………………………… .34 不同個人防護用品的佩戴、穿脫方法 ………………………………………………… .36 接觸隔離標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī) 程 ………………………………………………………………… .38 飛沫隔離標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作規(guī)程 ……………………………… …………………………… .40 空氣隔離標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 ………………………………………………………………… .42 保護性隔離標(biāo)準(zhǔn) 操作規(guī)程 ……………………………………………………………… .44 第 八 章 手衛(wèi)生 3 手衛(wèi)生的定義 …………………………………………………………………………… .58 手衛(wèi)生設(shè)施 ……………………………………………………………………………… .60 一般手衛(wèi)生方法 ………………………………………………………………………… .61 外科手消毒方法 …………………………………………… …………………………… .64 手衛(wèi)生效果 監(jiān)測 ………………………………………………………………………… 65 第 九 章 醫(yī)療廢物 醫(yī)療廢物的概念 ………………………………………………………………………… 46 醫(yī)療廢物的分類 ………………………………………………………………………… 48 醫(yī)療廢物產(chǎn)生地的管理 ………………………………………………………………… 50 醫(yī)療廢物存放地的管理 ………………………………………………………………… 52 醫(yī)療廢物運送 、交接及記錄要求 ……………………………………………………… .54 醫(yī)療廢物流失、泄露及擴散緊急處理 ………………………………………………… .56 第 十 章 醫(yī)務(wù)人員 職業(yè)暴露與防護 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 ………………………………………………………………………………… ..74 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 …………………………………………………………………………… ..79 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 ……………………………………………………………………… ..81 醫(yī)務(wù)人員 職業(yè)暴露 后 處理程序 ………………………………………………………… ..82 第 十 一 章 微生物標(biāo)本采集運送 標(biāo)準(zhǔn) 操作規(guī)程 （ SOP） 血培養(yǎng)標(biāo)本采集、運送與報告 SOP………………………………………………… ....85 痰標(biāo)本 采集、運送與報告 SOP………………………………………………………… .87 手術(shù)部位 采集、運送與報告 SOP……………………………………………………… .88 尿液 采集、運送與報告 SOP………………………………………………… ………… .89 第十 二 章 醫(yī)院感染診斷標(biāo) 準(zhǔn) …………………………………………………… .100 4 第一章 醫(yī)院感染基本管理 一、醫(yī)院感染管理體系 醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)三級組織機構(gòu)：醫(yī)院感 染管理委員 會→ 醫(yī)院感染控制辦公室 → 科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組 二、醫(yī)院感染管理責(zé)任制 （一）醫(yī)院感染管理委員會職責(zé) 認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施 。 根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見 。 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價 。 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點 流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任 。 研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案 。 建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題 。 根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀 ,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見 。 其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜 （ 二）醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé) 嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌、隔離、無菌操作技術(shù)規(guī)程等醫(yī)院感染管理的 各項規(guī)章制度。 掌握抗 菌藥物臨床合理運用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟使用。 掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢查及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并于 24 小時內(nèi)填報醫(yī)院感染病例登記表，送至醫(yī)院 感控辦 ；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時 ， 及時報告 感控辦 ，并協(xié)助調(diào)查。 發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定報告。 參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。 宣傳、教育、指導(dǎo)病人、探視者和其他工作人員運用預(yù)防感染傳 播的 技術(shù)。 工作人員自身感染時應(yīng)接受合適的治療，采取有效控制措施，防止將自身感染傳播給他人。醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類收集，減少污染及損傷。 （三）臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組職責(zé) 5 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。 對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染控制辦公室，并積極協(xié)助調(diào)查。 監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。 組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 督促本科 室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)，消毒隔離制度。 做好對衛(wèi)生員、配繕員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。 （四）臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責(zé) 在科主任及醫(yī)院感控辦專職人員的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的管理、資料的收集和上報工作。 監(jiān)督和檢查本科室醫(yī)師無菌操作、消毒隔離技術(shù)的落實和抗菌藥物合理使用情況。 對確診為醫(yī)院感染的病例，督促主管醫(yī)生填好醫(yī)院感染報告卡，于 24 小時內(nèi)上報醫(yī)院感控辦。 發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染暴發(fā)流行時，及時向科主任及醫(yī)院感控辦報告，積極協(xié)助專職人員進行流行病學(xué)調(diào)查，并提出有效的控制措施。 開展目標(biāo)性監(jiān)測時，完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測資料的上報工作，采取有效措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。 組織本科室開展預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 （五）臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控護士職責(zé) 在科主任、護士長及醫(yī)院感控辦專職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，督促檢查本科室感染管理制度的落實情況。 監(jiān)督檢查本科室工作人員消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物的執(zhí)行情況。 負(fù)責(zé)本病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測，記錄完整。疑有醫(yī)院感染時，督促有關(guān)醫(yī)護人員留取標(biāo)本進行細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗。 監(jiān)督檢查病房消毒藥械配 制和使用情況及一次性醫(yī)療用品使用和管理。 做好對清潔員、陪護及探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理和日常宣教工作。 負(fù)責(zé)對本科室病人進行有關(guān)醫(yī)院感染知識的宣傳，并組織科內(nèi)醫(yī)護人員參加有關(guān)醫(yī)院感染的培訓(xùn)。 三 、 醫(yī)院感染管理的定義 醫(yī)院感染管理是針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素， 6 運用相關(guān)的理論與方法，總結(jié)醫(yī)院感染的發(fā)生規(guī)律，并為降低醫(yī)院感染而進行的有組織、有計劃的預(yù)防、診療和控制活動。 四 、 醫(yī)院感染管理的內(nèi)容 根據(jù)醫(yī)院感染管理的定義，醫(yī)院感染管理工作應(yīng)包括： 成立醫(yī)院感染管理組織，明確職責(zé) ，并根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)院感染防控的相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定和完善有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 制定醫(yī)院感染管理的長遠(yuǎn)規(guī)劃和工作計劃，有組織地開展醫(yī)院感染的防控工作。 對進入醫(yī)療機構(gòu)的各類人員，開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)。 開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，包括對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施；及時發(fā)現(xiàn)和控制醫(yī)院感染暴發(fā)。 做好醫(yī)院感染的控制工作，包括傳染病的醫(yī)院感染控制。具體控制措施為合理使用抗菌藥物、嚴(yán)格清 潔 消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、消毒藥械的管 理、一次性使用醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物的管理、醫(yī)院感染高風(fēng)險科室、部門、環(huán)節(jié)和操作的管理等。 開展醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作。 五 、 醫(yī)院感染 報告程序