【導(dǎo)讀】本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí)行；教訓(xùn)，對工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)；度進(jìn)行一次監(jiān)測；六、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；采取切實(shí)可行的控制措施；人的治療和善后處理。用無菌醫(yī)療器械、器具）的審定意見，全院統(tǒng)一、集中采購。專人妥善保管、建立登記賬冊。每季度接受醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查；常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用并留取樣本送驗(yàn)。器械科應(yīng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤?

　　

【正文】 本院管理辦法，嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。 九、 按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度 （ NNIS） 分級(jí)登記手術(shù)術(shù)后感染，有手術(shù)部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān) 測、分析與反饋。 手術(shù)部位感染 預(yù)防控制 措施 手術(shù)部位感染（ SSI）是外科患者最常見 的醫(yī)院 感染， 包括淺表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。其 不僅增加醫(yī)療費(fèi)用，延長住院時(shí)間，而且導(dǎo)致死亡率和再次住院率都顯著高于沒有 感染者，應(yīng) 引起醫(yī)務(wù)人員 的 廣泛關(guān)注。為 有效 預(yù)防與控制 SSI， 特制定如下措施： 一、 手術(shù)前患者的準(zhǔn)備 治療及 或糾正 可引起感染的 疾病或危險(xiǎn)因素 ，如糾正低氧血癥、低蛋白血癥 、控制病人血糖 等 ， 提高 機(jī)體 抵抗力 ； 擇期手術(shù)的術(shù)前住院日 ， 應(yīng) 盡量 少于 3 天 ； ，術(shù)前應(yīng)使用抗菌 藥 皂洗澡； 脫毛，毛發(fā)不影響手術(shù)視野時(shí)不需脫毛。 必須 脫毛 時(shí) ，首選 不損傷皮膚的方法 如專用的脫毛器、化學(xué)性脫毛劑。如使用常規(guī)普通脫毛方法，必須采用一次性的刀片。脫毛須 在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行 ； 腸道手術(shù) 需要做 腸道準(zhǔn)備 的患者，應(yīng)口服抗菌藥物。 二、 手術(shù) 工作 人員的準(zhǔn)備 醫(yī)院感染管理手冊 31 應(yīng) 修剪指甲，除去各類手部飾品，不 可 涂指甲油； 口罩 、 帽子 、 手術(shù)衣 、 無菌手套 和規(guī)范的 外科刷手； 明顯皮膚感染 的工作人員，在 未治愈前不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)操作。 三、 手術(shù)中的預(yù)防控制措施 ，必須術(shù)前半 小時(shí) 開始靜脈點(diǎn)滴，手術(shù)時(shí)間超過所用藥物半衰期的 2 倍以上（通常為 3 小時(shí) ），術(shù)中應(yīng)該追加一次，術(shù)后原則不用，如使用最長不得超過 48 小時(shí) 。正確 消毒手術(shù)部位的皮膚； ，如熱氣墊床，保持病人正常體溫； 定； ，如控制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量、保持手術(shù)室出入 門關(guān)閉 狀態(tài)、 減少人員出入 、 避免不必要的走動(dòng)和交談 ； ， 首選閉式引流 ； 持續(xù) 時(shí)間 ； 不同的手術(shù) 室內(nèi) 進(jìn)行 ，如果選擇同一手術(shù)室應(yīng)該先非感染性后感染性或在感染性病人手術(shù)后徹底清潔消毒手術(shù)房間才可進(jìn)行非感染病人手術(shù) ； （如氣性壞疽等） 手術(shù)安置在隔離手術(shù)間進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行隔離預(yù)防技術(shù)的規(guī)定 ，手術(shù)后徹底清潔 、 消毒手術(shù)房間； ； 、污染和 /或被血液或其他潛在感染性物質(zhì)浸透的手術(shù)衣和巾單； 術(shù)室或手術(shù)間門口鋪粘性墊子作為控制感染的手段。 四、 手術(shù)后的預(yù)防控制措施 遵循“ 先清潔 切口 、再 污染切口、最后 感染 切口”的次序； ，應(yīng)遵循無菌技術(shù)； 24～ 48 小時(shí) 內(nèi)須用敷料覆蓋封閉的傷口， 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視切口醫(yī)院感染管理手冊 32 變化 情況并及時(shí)報(bào)告給主管醫(yī)生 ， 不提倡覆蓋時(shí)間超過 48 小時(shí) ； ； 。 五、監(jiān)控指標(biāo) 手術(shù)部位感染的發(fā) 病 率，重點(diǎn)是Ⅰ類切口的醫(yī)院感染率。 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 感染管理 制度 為降 低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病率，保護(hù)患者安全，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂以下制度。 一、 嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。 二、 對建立人工氣道患者， 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 。 加強(qiáng)呼吸道管理，保持人工氣道通暢 。 三、 正確吸引分泌物。 四、 重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換 1～ 2 次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。 五、 加強(qiáng)營養(yǎng)，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，增進(jìn)和提高自身的抵抗力，可以減少肺部感染發(fā)生的幾率。 六、 聯(lián)接呼吸機(jī)的管 道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾去 。 七、 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合 “ 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 ” 診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在 4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療， 72 小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 八、 有完整的操作與觀察處置記錄。 九、 有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染 預(yù)防 控制 措施 一、 無菌 操作： 技術(shù) 進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。 醫(yī)院感染管理手冊 33 治療 時(shí)及濕化器用水使用無菌水。 ，并保持適當(dāng)?shù)拈g隔 時(shí)間 。 二、對使 用中的呼吸管路、 呼吸機(jī) 、濕化器進(jìn)行正確的 消毒 處理，以減少污染；呼吸機(jī)管道每周更換 2 次，遇污染時(shí)及時(shí)更換；對呼吸機(jī)和其它 器械 進(jìn)行正確的清潔和消毒處理。 三、螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)做為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向 患者 氣道。 四、避免使用抗酸藥和 H2 受體阻滯劑；限制使用影響意識(shí)的 藥物 。 五、如無禁忌證，將床頭部抬高 約 30 度，以減少胃液反流和誤吸的發(fā)生；將昏迷的 病人 安置為避免誤吸的體位。 六、避免給吞咽異常的病人經(jīng)口喂食。 七、對存在 HAP 高危因素的患者，應(yīng) 常規(guī)用洗必泰漱口或口腔沖洗，每 2～ 6 小時(shí) 一次。 八、鼓勵(lì) 手術(shù) 后患者（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動(dòng)。 九、指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流。 十、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。 十一、對氣管插管或切開患者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。吸痰前、后， 醫(yī)務(wù) 人員必 須 洗手 或手消毒。 十二、 建議 使用可吸引的氣管導(dǎo)管，定期（每 小時(shí) ）作聲門下分泌物引流。 十三、采取物理治療，有助于分泌物的引流。 十四、限制插管留置時(shí)間。對于人工氣道 /機(jī)械通氣患者，每天評估是否可以撤機(jī)和拔管，減少機(jī)械通氣和插管天數(shù)。 十五、提倡積極使用胰島素控制血糖在 80 mg/dl～ 100mg/dl（ mmol /dl～ ）。 十 六 、對于粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制患者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，包括安置于層流室，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時(shí)須戴口罩、帽子，穿無菌隔醫(yī)院感染管理手冊 34 離衣等。 血管內(nèi) 導(dǎo)管 相關(guān) 血行感染 管理 制度 為降低 血管內(nèi) 導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率，保護(hù)患者安全 ， 結(jié)合我院實(shí)際，特制定以下制度。 一、嚴(yán)格執(zhí)行 留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。 二、有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動(dòng)脈導(dǎo)管）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制措施，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。 三、應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時(shí)，能及時(shí)更換。 四、三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，能及時(shí)更換。 五、定期進(jìn) 行 重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合 “ 血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染 ” 診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在 4h 內(nèi)獲得抗菌藥治療， 72h 無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 六、有完整的 操作與觀察處置記錄。 七、有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防控制措施 血管內(nèi)留置中心靜脈導(dǎo)管廣泛應(yīng)用于各臨床科室，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房（ ICU）。因?qū)Ч懿迦?、護(hù)理等不當(dāng)，常導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血流感染（ CRBSI），部分病人因此而死亡。為降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的感染率，結(jié)合我院實(shí)際，特制定以下針對性控制措施： 一、人員要求 ，進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生、低年資的住院醫(yī)生等應(yīng)在上 級(jí)醫(yī)生的現(xiàn)場指導(dǎo)下進(jìn)行操作。 醫(yī)院感染管理手冊 35 念。 ，并戴帽子、口罩，穿戴手套和無菌衣。 、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有 MRSA的工作人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行插管操作。 二、置管時(shí)的預(yù)防控制措施 。在觸摸導(dǎo)管置入部位前后應(yīng)遵循手衛(wèi)生原則，同時(shí)也應(yīng)在置管前后、換管前后及使用、修理導(dǎo)管、更換敷料時(shí)遵守。使用了消毒措施后不要再進(jìn)行置管部位的觸診，除非會(huì)再次消毒。置管過程中手套 意外破損應(yīng)立即更換，使用手套不能代替洗手或手消毒。 。 、口罩、無菌衣、無菌手套，選用大的無菌巾，以保證最大的無菌防護(hù)屏障。 ，消毒 2 次。 ，成人選擇鎖骨下靜脈穿刺。但對用來透析的導(dǎo)管置入選擇頸靜脈或股靜脈比選擇鎖骨下靜脈更能避免導(dǎo)管狹窄。 。 三、置管后的預(yù)防控制措施 1. 用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)； 覆蓋的敷料，更換間隔時(shí)間：無菌紗布為 2d，專用貼膜可至 7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)立即更換； ，須進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴手套，但不能以手套代替洗手； 4. 保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換； 5. 病人洗澡或擦身時(shí)要注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中； 6. 輸液管更換不宜過頻，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換； ，應(yīng)在 48 小時(shí) 內(nèi)更換導(dǎo)管。選擇另一穿刺點(diǎn)； 醫(yī)院感染管理手冊 36 ，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管； ； ，盡早拔除導(dǎo)管。 四、感染后的處置： 當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)流程采集血培養(yǎng)。 標(biāo)本采集皮膚消毒和培養(yǎng)瓶接種方法 、戴口罩、用快速免洗消毒液擦手后進(jìn)行操作。 30 秒以上。 70%酒精消毒，待干。 標(biāo)本采集方法及結(jié)果解釋 （適用于保留導(dǎo)管）： 1）標(biāo)本采集要求： 從可疑 CRBSI 采集至少兩套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，另一套從導(dǎo)管采集，兩個(gè)來源的采血時(shí)間必須接近（時(shí)間不超過 5min），各自作好標(biāo)記。 2）結(jié)果解釋： ：如缺乏其他感染證據(jù)，提示可能為 CRBSI。 ，而且來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報(bào)陽的時(shí)間比來自外周靜脈的提前 2h：提示為 CRBSI（如果報(bào)陽時(shí)間差異小于 2h但耐藥譜一致，同時(shí)缺乏其他感染證據(jù)，也可能提示為 CRBSI）。 ，不能確定為 CRBSI， 可能為定植菌或采集血標(biāo)本時(shí)污染。 ：不能確定為 CRBSI；但如為金黃色葡萄球菌或念珠菌，在缺乏其他感染證據(jù)則提示可能為 CRBSI。 ，不是 CRBSI。 （適用于拔除導(dǎo)管）： 1） 標(biāo)本采集要求：從獨(dú)立的外周靜脈無菌采集 2 套血培養(yǎng)，無 菌狀醫(yī)院感染管理手冊 37 態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下 5cm 導(dǎo)管末梢或近心端置于無菌容器送實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)。 2）結(jié)果解釋 A．如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，且導(dǎo)管末梢培養(yǎng)陽性，根據(jù)鑒定和藥敏譜提示兩種培養(yǎng)為同種菌：提示可能為 CRBSI。 B．如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)陰性：如培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌且缺乏其它感染的證據(jù)，則提示可能為 CRBSI，確認(rèn)可能要求額外的血培養(yǎng)陽性結(jié)果，且是同種細(xì)菌。 C．如果血培養(yǎng)為陰性而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陽性，提示為導(dǎo)管定植菌，不是 CRBSI。 D．如果兩套血培養(yǎng)和導(dǎo)管末梢培養(yǎng)均為陰性，不是 CRBSI。 3. 說明 1）抽取血培養(yǎng)后應(yīng)立即送檢，最遲不得超過 12h。不能立即送檢者應(yīng)于室溫下保存，不能放冰箱保存。 2）“一套”是指一次靜脈穿刺，對于大多數(shù)每套 2 個(gè)血培養(yǎng)瓶的培養(yǎng)，每套 應(yīng)至少為 10ml 血液，最好為 20ml 血液，分別注入兩個(gè)血培養(yǎng)瓶內(nèi)。 2 套血培養(yǎng)（ 4 個(gè)血培養(yǎng)瓶）應(yīng)至少接種 20ml 血液，最好為 40ml 血液。 皮膚軟組織感染 管理 制度 皮膚及軟組織感染 (SSTI)又稱皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染 (SSSI)， 是化膿性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下組織引起的炎癥性疾病。其他病原微生物如分枝桿菌、真菌等也可引起 SSTI。 包括皮膚感染、軟組織感染和 壓瘡 感染。為有效降低 我院 皮膚軟組織的感 染率 ，特制訂本制度。 一、人員的管理 1）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范，接觸患者前后認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑消毒。 2）接觸皮膚感染部位分泌物、膿液、血液及其污染物品必須戴手套，醫(yī)院感染管理手冊 38 脫手套后洗手。 1）應(yīng)保持患者皮膚清潔干燥，避免摩擦皮膚，尤其是被汗或尿浸漬的皮膚。 2）對昏迷、老年、癱瘓等患者定時(shí)變更體位， 2～ 3 小時(shí)一次。因治療需要不應(yīng)過多翻身者，應(yīng)用特殊氣墊、器具可有效防止 壓瘡 的發(fā)生。 3）定期檢查皮膚，若有水腫、皮膚微紅或者發(fā)白等 應(yīng)立即采取措施。 二、環(huán)境的管理 嚴(yán)格環(huán)境消毒，若被感染部位分泌物、膿液、血液污染后的環(huán)境，可先用紙巾擦干凈，再用有效氯 500mg/L～ 1000mg/L 消毒劑擦拭消毒。 三、物品管理 1．腰椎、脊髓穿刺、活檢、關(guān)節(jié)穿