【正文】 　細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢1　　　　根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，合理使用抗菌藥物1　　　　多部門合作機制有效1　　　　定期召開多重耐藥菌聯(lián)席會議，有會議記錄，參會人員實簽名1　　　　相關(guān)人員熟知多重耐藥菌感染防控措施，并落實1　　　　多重耐藥菌感染報告及時，無漏報現(xiàn)象1　　　　有接觸隔離醫(yī)囑，隔離標(biāo)示粘貼正確1　　　　患者首選單間安置，無條件者可以實行床旁隔離，床旁配置速干手消毒液1　　　　負責(zé)診療護理的醫(yī)護人員相對固定，不能固定的，應(yīng)先診療護理非感染者，再診療護理感染患者1　　　　嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后及周圍環(huán)境后，脫手套后立即洗手或手消毒1　　　　接觸患者時，根據(jù)可能發(fā)生的風(fēng)險，正確穿戴防護用品1　　　　嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，避免污染1　　　　落實環(huán)境清潔消毒工作，隔離單元地面、物表使用1000mg/L含氯消毒液擦拭（拖地），清潔工具單獨使用，用后使用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘，干燥備用1　　　　患者使用的診療器械、器具最好單獨使用，不能單獨使用的每次使用后消毒1　　　　患者轉(zhuǎn)科或外出檢查時，提前通知相應(yīng)科室做好接觸隔離準備1　　　　患者用后的被服用雙層黃色包裝袋密封后送洗漿房單獨處理，不能復(fù)用的按感染性醫(yī)療廢物處理1　　　　患者產(chǎn)生的生活垃圾按感染性醫(yī)療廢物收集和處理1　　　　限制探視人員，探視時探視人員應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生，戴口罩，穿隔離衣1　　　　患者出院、死亡、連續(xù)2次標(biāo)本培養(yǎng)陰性（間隔時間＞24小時）、患者感染癥狀消失，再次送標(biāo)本培養(yǎng)陰性時解除接觸隔離1　　　　解除接觸隔離后對隔離單元進行終末消毒1　　　　對上述工作有督查、總結(jié)、分析、反饋，有改進記錄和監(jiān)管效果評價3　　　　結(jié)果 7分多重耐藥菌感染報告率100%1　　　　多重耐藥菌感染預(yù)防與控制知識知曉率100%3　　　　多重耐藥菌感染控制有效，無多重耐藥菌交叉感染3　　　　總分 （50分）應(yīng)得總分：　　　　實得總分：　　　　得分百分比：　　　　注：能正確執(zhí)行者默認空白；不符合要求在結(jié)果欄內(nèi)用對應(yīng)負分表示；不涉及該項目者在檢查結(jié)果欄內(nèi)用“/”表示。應(yīng)得總分=總分未涉及項目分；實得總分=涉及項目得分總和；得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分100%?？咕幬锕芾碣|(zhì)量自查表項目質(zhì)量標(biāo)準分值自查時間及結(jié)果　　　　結(jié)構(gòu) 10 分組織制度有藥事管理與藥物治療學(xué)委員會3　　　　有抗菌藥物分級管理制度及具體措施1　　　　有促進抗菌藥物合理使用的考核機制1　　　　有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制1　　　　人員管理有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門分工明確3　　　　設(shè)施設(shè)備有抗菌藥物信息化管理系統(tǒng)1　　　　過程 25分開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄1　　　　相關(guān)人員知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實3　　　　定期公布各科室使用抗菌藥物的情況3　　　　定期召開藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，有會議記錄，參會人員實簽名3　　　　有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析3　　　　有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析3　　　　有細菌耐藥變化趨勢圖3　　　　職能部門、藥事管理部門組織聯(lián)合對細菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警，有干預(yù)措施1　　　　對上述工作有督查、總結(jié)、分析、反饋，有改進記錄和監(jiān)管效果評價5　　　　結(jié)果 15分住院患者治療性使用抗菌藥物的微生物標(biāo)本送檢率不低于30%5　　　　住院患者治療性使用限制級抗菌藥物的微生物標(biāo)本送檢率不低于50%5　　　　住院患者治療性使用特殊級抗菌藥物的微生物標(biāo)本送檢率不低于80%5　　　　總分 （50分）應(yīng)得總分：　　　　實得總分：　　　　得分百分比：　　　　注：能正確執(zhí)行者默認空白；不符合要求在結(jié)果欄內(nèi)用對應(yīng)負分表示；不涉及該項目者在檢查結(jié)果欄內(nèi)用“/”表示。應(yīng)得總分=總分未涉及項目分；實得總分=涉及項目得分總和；得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分100%。消毒隔離管理質(zhì)量自查表項目質(zhì)量標(biāo)準分值自查時間及結(jié)果　　　　結(jié)構(gòu) 24分組織制度有醫(yī)院感染管理部門、消毒供應(yīng)室、檢驗室、臨床科室組成的消毒管理組織3　　　　有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度3　　　　有保障重點部門落實消毒與隔離制度的措施1　　　　有消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度1　　　　有一次性使用醫(yī)用用品、消毒藥械管理制度1　　　　有常用醫(yī)療儀器設(shè)備清潔消毒流程1　　　　有醫(yī)院工作人員職業(yè)安全防護管理制度1　　　　有各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案1　　　　有無菌技術(shù)操作規(guī)程1　　　　有標(biāo)準預(yù)防與額外預(yù)防指南1　　　　有醫(yī)院環(huán)境清潔消毒指南1　　　　人員管理消毒隔離工作由醫(yī)院感染管理部門牽頭，各部門分工明確，職責(zé)清楚3　　　　醫(yī)務(wù)人員知曉消毒、隔離技術(shù)及相關(guān)知識1　　　　醫(yī)務(wù)人員知曉標(biāo)準預(yù)防的概念，落實標(biāo)準預(yù)防措施3　　　　設(shè)施設(shè)備有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑，消毒用品符合國家醫(yī)用級標(biāo)準1　　　　防護用品符合國家醫(yī)用級標(biāo)準，能滿足職業(yè)防護需求1　　　　過程 65分消毒隔離管理定期召開消毒管理組織會議，有會議記錄，參會人員實簽名3　　　　消毒隔離工作多部門與科室協(xié)作管理機制有效1　　　　消毒設(shè)施設(shè)備完好，運行正常，有記錄1　　　　總務(wù)科定期對消毒設(shè)備、設(shè)施進行檢測，有記錄1　　　　科室有環(huán)境清潔、消毒周安排，并落實，記錄及時、完整1　　　　相關(guān)人員熟知環(huán)境清潔、消毒的方法，消毒液的配制，消毒液濃檢測方法和消毒液有效性檢測標(biāo)準值。1　　　　安置患者時考慮感染源傳播的可能性，把具有傳播風(fēng)險的患者安置在單人病房，無條件時，可以將同種病原體的患者集中安置1　　　　感染病人與非感染病人分開安置，禁止將感染病人與嚴重免疫抑制患者安置在一起1　　　　傳染病患者盡早轉(zhuǎn)傳染病定點醫(yī)療機構(gòu)治療，在轉(zhuǎn)出前應(yīng)采取隔離措施，將患者安置在病室最末的房間，靠窗戶的位置1　　　　病室空氣首選開窗通風(fēng)（每日兩次，每次2030分鐘），必要時消毒。1　　　　紫外線燈管輻射強度檢測至少每半年一次，治療室空氣每日消毒一次，有記錄1　　　　病室環(huán)境整潔，每日常規(guī)濕式清潔兩次，有污染時隨時清潔，必要時消毒1　　　　床單元應(yīng)定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒；直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時更換，不在病房內(nèi)清單污被服1　　　　病人出院或死亡后應(yīng)對床單元及其相鄰區(qū)域進行清潔和終末消毒1　　　　含氯消毒劑現(xiàn)用現(xiàn)配，使用前檢測消毒劑的濃度，有記錄1　　　　清潔工具按清潔單元分區(qū)使用和更換（普通病房允許3個病室作為一個清潔單元，感染病例每床作為一個清潔單元），使用后的清潔工具清潔消毒后懸掛晾干備用1　　　　治療室內(nèi)物體表面、地面清潔，物品擺放有序，潔污分開，洗手設(shè)施齊備，符合要求1　　　　治療車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；利器盒放置于治療車的側(cè)面；進入病室的治療車配有速干手消毒劑1　　　　各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按照先清潔傷口、后感染傷口依次進行。特殊感染傷口就地嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，感染性敷料應(yīng)棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物袋內(nèi)并及時密封1　　　　醫(yī)療儀器設(shè)備清潔，消毒規(guī)范，相關(guān)人員熟知本院常用醫(yī)療儀器設(shè)備清潔消毒方法及流程1　　　　消毒體溫表的酒精每日更換，同時更換無菌紗布，注明更換時間及責(zé)任人；擺藥盤清潔，服藥杯定期消毒；濕化瓶一人一用，瓶內(nèi)無菌水每日更換；醫(yī)用冰箱清潔，有溫度記錄，箱內(nèi)物品無過期，無私人物品1　　　　每季度對重點科室和部門的空氣、物表、手表、使用中的消毒液、消毒后物品進行檢測，有檢測報告，不合格者有原因分析及整改措施3　　　　醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品管理采購渠道正規(guī)，證件齊全、采購時在有效期內(nèi)3　　　　入庫、暫存、發(fā)放等環(huán)節(jié)實行信息化管理，質(zhì)量、來源可追溯3　　　　一次性使用醫(yī)療用品和無菌物品暫存符合要求（離地面20cm,離墻5cm,離天花板50cm）1　　　　使用前檢查小包裝的密閉性、有效期及產(chǎn)品外觀質(zhì)量，嚴禁使用過期、破損和變質(zhì)的物品1　　　　使用后的物品按醫(yī)療廢物分類收集，一次性使用用品不得重復(fù)使用1　　　　安全注射進行注射操作前半小時停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴禁在非清潔區(qū)域進行注射準備等工作1　　　　注射操作前、后應(yīng)進行手衛(wèi)生，接觸血液、體液、分泌物時戴手套1　　　　注射前確保注射器和藥物處于有效期內(nèi)，且外包裝完整，疑似有污染者不可以使用1　　　　消毒劑在有效期內(nèi)使用，皮膚消毒后不用未消毒的手指觸摸穿刺點，不用干棉簽擦干消毒液，應(yīng)自然、完全待干后再進行注射1　　　　配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。1　　　　盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，嚴禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液3　　　　抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時3　　　　一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天1　　　　進行侵襲性治療、護理操作中，要保證充足的光線，防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷1　　　　無雙手回套針帽、用手分離注射器針頭、手持銳器隨意走動、將針等銳器隨手傳遞現(xiàn)象3　　　　銳器盒需防滲漏、防穿透，放置的位置應(yīng)醒目且方便使用1　　　　銳器使用后立即放入銳器盒內(nèi)，銳器盒在轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)密閉，避免內(nèi)容物外漏或溢出1　　　　職業(yè)防護防護用品齊備，實行基數(shù)和效期管理，無過期物品1　　　　防護用品放置位置相對固定，方便各班人員及時獲取1　　　　根據(jù)疾病傳播途徑及感染危險程度，落實分級防護規(guī)定1　　　　防護用品穿戴（脫）正確，時機適宜1　　　　職業(yè)暴露資料登記完整，處置、追蹤、隨訪及時規(guī)范1　　　　有職業(yè)暴露案例或階段分析，改進職業(yè)防護工作1　　　　有職業(yè)暴露演練方案，并演練，有演練圖片、總結(jié)和演練效果評價3　　　　對上述工作有督查、總結(jié)、分析、反饋，有改進記錄和監(jiān)管效果評價3　　　　結(jié)果 11分空氣中的細菌菌落總數(shù)≤4cfu/(5min?直徑90皿)。3　　　　衛(wèi)生手消毒檢測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm23　　　　環(huán)境物體表面細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm23　　　　使用中皮膚黏膜消毒液染菌量≤10cfu/ml，其他消毒液染菌量≤100cfu/ml1　　　　相關(guān)人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率100%1　　　　總分 （100分）應(yīng)得總分：　　　　實得總分：　　　　得分百分比：　　　　注：能正確執(zhí)行者默認空白；不符合要求在結(jié)果欄內(nèi)用對應(yīng)負分表示；不涉及該