【正文】 　細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢(xún)1　　　　根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，合理使用抗菌藥物1　　　　多部門(mén)合作機(jī)制有效1　　　　定期召開(kāi)多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)議，有會(huì)議記錄，參會(huì)人員實(shí)簽名1　　　　相關(guān)人員熟知多重耐藥菌感染防控措施，并落實(shí)1　　　　多重耐藥菌感染報(bào)告及時(shí)，無(wú)漏報(bào)現(xiàn)象1　　　　有接觸隔離醫(yī)囑，隔離標(biāo)示粘貼正確1　　　　患者首選單間安置，無(wú)條件者可以實(shí)行床旁隔離，床旁配置速干手消毒液1　　　　負(fù)責(zé)診療護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，不能固定的，應(yīng)先診療護(hù)理非感染者，再診療護(hù)理感染患者1　　　　嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后及周?chē)h(huán)境后，脫手套后立即洗手或手消毒1　　　　接觸患者時(shí)，根據(jù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，正確穿戴防護(hù)用品1　　　　嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，避免污染1　　　　落實(shí)環(huán)境清潔消毒工作，隔離單元地面、物表使用1000mg/L含氯消毒液擦拭（拖地），清潔工具單獨(dú)使用，用后使用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘，干燥備用1　　　　患者使用的診療器械、器具最好單獨(dú)使用，不能單獨(dú)使用的每次使用后消毒1　　　　患者轉(zhuǎn)科或外出檢查時(shí)，提前通知相應(yīng)科室做好接觸隔離準(zhǔn)備1　　　　患者用后的被服用雙層黃色包裝袋密封后送洗漿房單獨(dú)處理，不能復(fù)用的按感染性醫(yī)療廢物處理1　　　　患者產(chǎn)生的生活垃圾按感染性醫(yī)療廢物收集和處理1　　　　限制探視人員，探視時(shí)探視人員應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生，戴口罩，穿隔離衣1　　　　患者出院、死亡、連續(xù)2次標(biāo)本培養(yǎng)陰性（間隔時(shí)間＞24小時(shí)）、患者感染癥狀消失，再次送標(biāo)本培養(yǎng)陰性時(shí)解除接觸隔離1　　　　解除接觸隔離后對(duì)隔離單元進(jìn)行終末消毒1　　　　對(duì)上述工作有督查、總結(jié)、分析、反饋，有改進(jìn)記錄和監(jiān)管效果評(píng)價(jià)3　　　　結(jié)果 7分多重耐藥菌感染報(bào)告率100%1　　　　多重耐藥菌感染預(yù)防與控制知識(shí)知曉率100%3　　　　多重耐藥菌感染控制有效，無(wú)多重耐藥菌交叉感染3　　　　總分 （50分）應(yīng)得總分：　　　　實(shí)得總分：　　　　得分百分比：　　　　注：能正確執(zhí)行者默認(rèn)空白；不符合要求在結(jié)果欄內(nèi)用對(duì)應(yīng)負(fù)分表示；不涉及該項(xiàng)目者在檢查結(jié)果欄內(nèi)用“/”表示。應(yīng)得總分=總分未涉及項(xiàng)目分；實(shí)得總分=涉及項(xiàng)目得分總和；得分百分率=實(shí)得總分/應(yīng)得總分100%?？咕幬锕芾碣|(zhì)量自查表項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值自查時(shí)間及結(jié)果　　　　結(jié)構(gòu) 10 分組織制度有藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)3　　　　有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施1　　　　有促進(jìn)抗菌藥物合理使用的考核機(jī)制1　　　　有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制1　　　　人員管理有職能部門(mén)與相關(guān)部門(mén)共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門(mén)分工明確3　　　　設(shè)施設(shè)備有抗菌藥物信息化管理系統(tǒng)1　　　　過(guò)程 25分開(kāi)展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄1　　　　相關(guān)人員知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)3　　　　定期公布各科室使用抗菌藥物的情況3　　　　定期召開(kāi)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，有會(huì)議記錄，參會(huì)人員實(shí)簽名3　　　　有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析3　　　　有臨床治療性使用抗菌藥物種類(lèi)與微生物檢測(cè)種類(lèi)年度統(tǒng)計(jì)分析3　　　　有細(xì)菌耐藥變化趨勢(shì)圖3　　　　職能部門(mén)、藥事管理部門(mén)組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)警，有干預(yù)措施1　　　　對(duì)上述工作有督查、總結(jié)、分析、反饋，有改進(jìn)記錄和監(jiān)管效果評(píng)價(jià)5　　　　結(jié)果 15分住院患者治療性使用抗菌藥物的微生物標(biāo)本送檢率不低于30%5　　　　住院患者治療性使用限制級(jí)抗菌藥物的微生物標(biāo)本送檢率不低于50%5　　　　住院患者治療性使用特殊級(jí)抗菌藥物的微生物標(biāo)本送檢率不低于80%5　　　　總分 （50分）應(yīng)得總分：　　　　實(shí)得總分：　　　　得分百分比：　　　　注：能正確執(zhí)行者默認(rèn)空白；不符合要求在結(jié)果欄內(nèi)用對(duì)應(yīng)負(fù)分表示；不涉及該項(xiàng)目者在檢查結(jié)果欄內(nèi)用“/”表示。應(yīng)得總分=總分未涉及項(xiàng)目分；實(shí)得總分=涉及項(xiàng)目得分總和；得分百分率=實(shí)得總分/應(yīng)得總分100%。消毒隔離管理質(zhì)量自查表項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值自查時(shí)間及結(jié)果　　　　結(jié)構(gòu) 24分組織制度有醫(yī)院感染管理部門(mén)、消毒供應(yīng)室、檢驗(yàn)室、臨床科室組成的消毒管理組織3　　　　有全院和重點(diǎn)部門(mén)的消毒與隔離工作制度3　　　　有保障重點(diǎn)部門(mén)落實(shí)消毒與隔離制度的措施1　　　　有消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度1　　　　有一次性使用醫(yī)用用品、消毒藥械管理制度1　　　　有常用醫(yī)療儀器設(shè)備清潔消毒流程1　　　　有醫(yī)院工作人員職業(yè)安全防護(hù)管理制度1　　　　有各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案1　　　　有無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程1　　　　有標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與額外預(yù)防指南1　　　　有醫(yī)院環(huán)境清潔消毒指南1　　　　人員管理消毒隔離工作由醫(yī)院感染管理部門(mén)牽頭，各部門(mén)分工明確，職責(zé)清楚3　　　　醫(yī)務(wù)人員知曉消毒、隔離技術(shù)及相關(guān)知識(shí)1　　　　醫(yī)務(wù)人員知曉標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施3　　　　設(shè)施設(shè)備有滿(mǎn)足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑，消毒用品符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1　　　　防護(hù)用品符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，能滿(mǎn)足職業(yè)防護(hù)需求1　　　　過(guò)程 65分消毒隔離管理定期召開(kāi)消毒管理組織會(huì)議，有會(huì)議記錄，參會(huì)人員實(shí)簽名3　　　　消毒隔離工作多部門(mén)與科室協(xié)作管理機(jī)制有效1　　　　消毒設(shè)施設(shè)備完好，運(yùn)行正常，有記錄1　　　　總務(wù)科定期對(duì)消毒設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)，有記錄1　　　　科室有環(huán)境清潔、消毒周安排，并落實(shí)，記錄及時(shí)、完整1　　　　相關(guān)人員熟知環(huán)境清潔、消毒的方法，消毒液的配制，消毒液濃檢測(cè)方法和消毒液有效性檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)值。1　　　　安置患者時(shí)考慮感染源傳播的可能性，把具有傳播風(fēng)險(xiǎn)的患者安置在單人病房，無(wú)條件時(shí)，可以將同種病原體的患者集中安置1　　　　感染病人與非感染病人分開(kāi)安置，禁止將感染病人與嚴(yán)重免疫抑制患者安置在一起1　　　　傳染病患者盡早轉(zhuǎn)傳染病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，在轉(zhuǎn)出前應(yīng)采取隔離措施，將患者安置在病室最末的房間，靠窗戶(hù)的位置1　　　　病室空氣首選開(kāi)窗通風(fēng)（每日兩次，每次2030分鐘），必要時(shí)消毒。1　　　　紫外線(xiàn)燈管輻射強(qiáng)度檢測(cè)至少每半年一次，治療室空氣每日消毒一次，有記錄1　　　　病室環(huán)境整潔，每日常規(guī)濕式清潔兩次，有污染時(shí)隨時(shí)清潔，必要時(shí)消毒1　　　　床單元應(yīng)定期清潔，遇污染時(shí)及時(shí)清潔與消毒；直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時(shí)更換，不在病房?jī)?nèi)清單污被服1　　　　病人出院或死亡后應(yīng)對(duì)床單元及其相鄰區(qū)域進(jìn)行清潔和終末消毒1　　　　含氯消毒劑現(xiàn)用現(xiàn)配，使用前檢測(cè)消毒劑的濃度，有記錄1　　　　清潔工具按清潔單元分區(qū)使用和更換（普通病房允許3個(gè)病室作為一個(gè)清潔單元，感染病例每床作為一個(gè)清潔單元），使用后的清潔工具清潔消毒后懸掛晾干備用1　　　　治療室內(nèi)物體表面、地面清潔，物品擺放有序，潔污分開(kāi)，洗手設(shè)施齊備，符合要求1　　　　治療車(chē)上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；利器盒放置于治療車(chē)的側(cè)面；進(jìn)入病室的治療車(chē)配有速干手消毒劑1　　　　各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按照先清潔傷口、后感染傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口就地嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，感染性敷料應(yīng)棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物袋內(nèi)并及時(shí)密封1　　　　醫(yī)療儀器設(shè)備清潔，消毒規(guī)范，相關(guān)人員熟知本院常用醫(yī)療儀器設(shè)備清潔消毒方法及流程1　　　　消毒體溫表的酒精每日更換，同時(shí)更換無(wú)菌紗布，注明更換時(shí)間及責(zé)任人；擺藥盤(pán)清潔，服藥杯定期消毒；濕化瓶一人一用，瓶?jī)?nèi)無(wú)菌水每日更換；醫(yī)用冰箱清潔，有溫度記錄，箱內(nèi)物品無(wú)過(guò)期，無(wú)私人物品1　　　　每季度對(duì)重點(diǎn)科室和部門(mén)的空氣、物表、手表、使用中的消毒液、消毒后物品進(jìn)行檢測(cè)，有檢測(cè)報(bào)告，不合格者有原因分析及整改措施3　　　　醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品管理采購(gòu)渠道正規(guī)，證件齊全、采購(gòu)時(shí)在有效期內(nèi)3　　　　入庫(kù)、暫存、發(fā)放等環(huán)節(jié)實(shí)行信息化管理，質(zhì)量、來(lái)源可追溯3　　　　一次性使用醫(yī)療用品和無(wú)菌物品暫存符合要求（離地面20cm,離墻5cm,離天花板50cm）1　　　　使用前檢查小包裝的密閉性、有效期及產(chǎn)品外觀質(zhì)量，嚴(yán)禁使用過(guò)期、破損和變質(zhì)的物品1　　　　使用后的物品按醫(yī)療廢物分類(lèi)收集，一次性使用用品不得重復(fù)使用1　　　　安全注射進(jìn)行注射操作前半小時(shí)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動(dòng)。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作1　　　　注射操作前、后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生，接觸血液、體液、分泌物時(shí)戴手套1　　　　注射前確保注射器和藥物處于有效期內(nèi)，且外包裝完整，疑似有污染者不可以使用1　　　　消毒劑在有效期內(nèi)使用，皮膚消毒后不用未消毒的手指觸摸穿刺點(diǎn)，不用干棉簽擦干消毒液，應(yīng)自然、完全待干后再進(jìn)行注射1　　　　配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。1　　　　盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無(wú)法避免時(shí)，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，嚴(yán)禁使用用過(guò)的針頭及注射器再次抽取藥液3　　　　抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明開(kāi)啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)3　　　　一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時(shí)間不超過(guò)7天1　　　　進(jìn)行侵襲性治療、護(hù)理操作中，要保證充足的光線(xiàn)，防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷1　　　　無(wú)雙手回套針帽、用手分離注射器針頭、手持銳器隨意走動(dòng)、將針等銳器隨手傳遞現(xiàn)象3　　　　銳器盒需防滲漏、防穿透，放置的位置應(yīng)醒目且方便使用1　　　　銳器使用后立即放入銳器盒內(nèi)，銳器盒在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)密閉，避免內(nèi)容物外漏或溢出1　　　　職業(yè)防護(hù)防護(hù)用品齊備，實(shí)行基數(shù)和效期管理，無(wú)過(guò)期物品1　　　　防護(hù)用品放置位置相對(duì)固定，方便各班人員及時(shí)獲取1　　　　根據(jù)疾病傳播途徑及感染危險(xiǎn)程度，落實(shí)分級(jí)防護(hù)規(guī)定1　　　　防護(hù)用品穿戴（脫）正確，時(shí)機(jī)適宜1　　　　職業(yè)暴露資料登記完整，處置、追蹤、隨訪(fǎng)及時(shí)規(guī)范1　　　　有職業(yè)暴露案例或階段分析，改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作1　　　　有職業(yè)暴露演練方案，并演練，有演練圖片、總結(jié)和演練效果評(píng)價(jià)3　　　　對(duì)上述工作有督查、總結(jié)、分析、反饋，有改進(jìn)記錄和監(jiān)管效果評(píng)價(jià)3　　　　結(jié)果 11分空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/(5min?直徑90皿)。3　　　　衛(wèi)生手消毒檢測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm23　　　　環(huán)境物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm23　　　　使用中皮膚黏膜消毒液染菌量≤10cfu/ml，其他消毒液染菌量≤100cfu/ml1　　　　相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率100%1　　　　總分 （100分）應(yīng)得總分：　　　　實(shí)得總分：　　　　得分百分比：　　　　注：能正確執(zhí)行者默認(rèn)空白；不符合要求在結(jié)果欄內(nèi)用對(duì)應(yīng)負(fù)分表示；不涉及該