【正文】 技術(shù)20分（1）治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。（2）無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，在容器外注明開啟時間及責任人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配。（3）正確使用無菌持物鉗，干罐每4小時更換一次，注明開啟時間；無菌方盤注明鋪置時間，每4小時更換一次。（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開啟的無菌輸注藥液在2小時內(nèi)使用；無菌液體開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間，遵守無菌放置原則。皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用，做到一人一針一管，用后及時撤掉；胰島素冰箱保存，開啟后保存時間≦30天。（5）酒精、碘酒（碘伏）、愛爾碘、雙氧水等消毒劑注明開啟時間，瓶蓋嚴密，開瓶后使用時間不超過1周，消毒液每周一、四更換，容器每周滅菌二次。（6）戊二醛類消毒劑在標識有效期內(nèi)使用，戊二醛有效成分含量應(yīng)≥%；連續(xù)使用不得超過14天，盛放容器上應(yīng)標明消毒液名稱、有效期及簽名；每周更換盛放容器一次，每二周更換消毒液一次，每周測試濃度一次，并記錄；使用期間戊二醛含量應(yīng)≥%。（7）進入治療室必須穿工作服、戴口罩帽子，操作前洗手，私人物品不得帶入治療室；進行無菌操作時衣帽整齊、戴口罩，洗手與戴無菌手套，不得跨越無菌區(qū)。（8）一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一采購，科室不得自行購入。（9）各種注射執(zhí)行一人一針一管—帶。（10）操作前后必須洗手，如：洗手－查房、換藥一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑），執(zhí)行2人以上連續(xù)操作時，執(zhí)行一人一洗手或手消毒（手消劑及洗手液注明開啟時間，手消劑30天，洗手液60天）。實地查看一項不合要求扣1分。消毒隔離30分（1）治療室、換藥室等每日濕式清掃，并用紫外線消毒1h，紫外線燈管每周用95%的酒精擦拭一次，累計使用時間＞1000h應(yīng)及時更換新燈管，記錄規(guī)范。（2）各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測有記錄。（3）治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手；治療車、換藥車、治療盤用后用含有效氯500mg/l消毒液擦拭消毒；其它一般物體表面用含有效氯250mg/l消毒液擦拭消毒。（4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器等必須一人一用一消毒；吸氧時濕化液必須使用無菌蒸餾水并每日更換，濕化瓶每日更換、消毒。（5）無創(chuàng)吸氧面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規(guī)范、干燥潔凈保存，有效期7天，標識清楚。專人使用的一次性吸氧管，每周更換兩次。（6）可重復(fù)使用的器械及物品用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進行清洗滅菌，科室使用后必須進行初步去污。（7）急救車內(nèi)藥品、物品及器械放置有序，處于完好備用狀態(tài)，交接有記錄，冰箱清潔無污，無過期污染物品，不得存放個人物品。（8）晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套；床頭柜應(yīng)一桌一抹布，每日用后用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min，清洗干凈，晾干備用；病人被服清潔無污跡，每周更換12次；枕芯、棉褥、床墊定時消毒，被血液、體液、嘔吐物污染時，及時更換。（9）患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須按要求進行床單元終末消毒；不在病房走廊清點污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后，晾干備用，容器清潔；抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用，消毒液每日一換一檢測，濃度檢測有記錄。（11）收治具有傳染性疾病病人時，隔離標識清楚，分別在病床床位和病歷牌上懸掛與粘貼。實地查看，查看記錄一項不合要求扣1分；護理人員不了解有效濃度及消毒時間一處扣2分。標準防護10分（9） 工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護用品。（10） 工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法。（3）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒。（4）工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理。（5）發(fā)生職業(yè)暴露48小時內(nèi)填表上報，HIV感染2小時內(nèi)上報。每項不合格扣1分；工作人員不掌握洗手指針扣2分?？咕幬锉O(jiān)測10分（1）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，使用率住院部控制在60%以下、門診20%以下。（2）嚴格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥：－2小時用藥、手術(shù)時間超過3小時或術(shù)中出血大于1500ml追加一劑，Ⅰ類切口術(shù)后24小時停藥，特殊情況一般不超過48小時。（3）感染病例進行病原學(xué)檢測，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥，送檢率大于30%。（4）發(fā)熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物。（5）臨床醫(yī)生每季度有抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識。查看病例及培訓(xùn)資料，一項不合要求扣2分；醫(yī)務(wù)人員不掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識扣3分。感染監(jiān)測10分（1）感染病例監(jiān)測：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負責；醫(yī)院感染病例24小時內(nèi)填卡報控感辦，暴發(fā)病例及時報告。（2）消毒滅菌監(jiān)測：各項檢測達標： 空氣檢測、物體表面檢測、醫(yī)務(wù)人員手檢測、使用中消毒劑檢測，保管好原始記錄并登記在冊。（3）指標完成情況：醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%、無菌手術(shù)切口感染率≤%、醫(yī)院感染漏報率≤20%、消毒滅菌合格率100%每項不合格扣1分。醫(yī)療廢物10分（1）分類收集，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用；垃圾袋、利器盒不能超過3/4滿；科室醫(yī)療廢物存放不能超過48小時，最好日產(chǎn)日清。（2）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時準確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物查看記錄，實地查看一項不合要求扣2分。整改措施：結(jié)果反饋： 科主任： 護士長：產(chǎn)房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標準（每月一次） 檢查者： 檢查日期： 總分：項目檢 查 標 準考 核 細 則得分扣分原因組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責明確，并認真履行。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。（3）建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、資料。（4）每月按照《感染管理手冊》要求，15日前完成科室自查；有感染管理質(zhì)量分析及持續(xù)改進措施，記錄齊全。（5）每季度組織全科人員進行一次醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，資料歸檔管理。（6）消毒效果檢測報告整潔、齊全。（7）各種運行資料按時完成，每月27號準時上報相關(guān)資料。查看資料組織、制度、職責不健全每項扣1分；未建文檔本扣2分；未完成自查扣5分；資料上報不及時扣2分；文件、報告等資料不全扣3分，缺1項扣1分；培訓(xùn)少一次扣3分，少1人次扣1分。無菌技術(shù)25分（1）產(chǎn)房布局合理，嚴格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標志明確。無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。（2）無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，在容器外注明開啟時間及責任人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配。（3）正確使用無菌持物鉗，干罐每4小時更換一次，注明開啟時間。（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開啟的無菌輸注藥液在2小時內(nèi)使用；無菌液體開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間；遵守無菌放置原則。（5）酒精、碘酒（碘伏）、愛爾碘、雙氧水等消毒劑注明開啟時間，瓶蓋嚴密，開瓶后使用時間不超過1周，消毒液每周一、四更換，容器每周滅菌二次。（6）戊二醛類消毒劑在標識有效期內(nèi)使用，戊二醛有效成分含量應(yīng)≥%；連續(xù)使用不得超過14天，盛放容器上應(yīng)標明消毒液名稱、有效期及簽名；每周更換盛放容器一次，每二周更換消毒液一次，每周測試濃度一次，并記錄；使用期間戊二醛含量應(yīng)≥%。（7）進入產(chǎn)房必須穿產(chǎn)房專用工作服、戴口罩帽子，操作前洗手，私人物品不得帶入產(chǎn)房；進行無菌操作時衣帽整齊、戴口罩，洗手與戴無菌手套，不得跨越無菌區(qū)。有呼吸道及皮膚感染者不得進入。（8）一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一采購，科室不得自行購入。（9）各種注射執(zhí)行一人一針一管—帶。（10）操作前后必須洗手，如：洗手－查房、換藥一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑），執(zhí)行2人以上連續(xù)操作時，執(zhí)行一人一洗手或手消毒（手消劑及洗手液注明開啟時間，手消劑30天，洗手液60天）。實地查看一項不合要求扣1分。消毒隔離35分（1）產(chǎn)房每日濕式清掃，并用紫外線消毒1h，紫外線燈管每周用95%的酒精擦拭一次，累計使用時間＞1000h應(yīng)及時更換新燈管，記錄規(guī)范。（2）各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測有記錄。（3）產(chǎn)房內(nèi)治療車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手；治療車、治療盤用后用含有效氯500mg/l消毒液擦拭消毒；其它一般物體表面用含有效氯250mg/l消毒液擦拭消毒。待產(chǎn)床及產(chǎn)床每次使用后，更換床上用品（包括橡皮布、臀墊）。沖洗會陰用的便器一用一消毒，每次接生后，清潔消毒產(chǎn)房，污物及時傾倒，污物桶保持清潔干凈。（4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器等必須一人一用一消毒；吸氧時濕化液必須使用無菌蒸餾水并每日更換，濕化瓶每日更換、消毒。（5）無創(chuàng)吸氧面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規(guī)范、干燥潔凈保存，有效期7天，標識清楚。專人使用的一次性吸氧管，每周更換兩次。（6）可重復(fù)使用的器械及物品用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進行清洗滅菌，科室使用后必須進行初步去污。（7）急救車內(nèi)藥品、物品及器械放置有序，處于完好備用狀態(tài)，交接有記錄，冰箱清潔無污，無過期污染物品，不得存放個人物品。（8）每日接產(chǎn)前后或連臺之間應(yīng)及時消毒，遇污染隨時清潔消毒。助產(chǎn)器械及物品必須一用一滅菌。（9）處理臍帶前必須用消毒液紗布擦手，縫合側(cè)切傷口前應(yīng)更換無菌手套。（10）產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)做HBV、HIV、HCV等傳染指標監(jiān)測，陽性者應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩。（11）手術(shù)或接產(chǎn)中避免不必要的人員活動和進出。接產(chǎn)完畢進行終末消毒。傳染病患者接產(chǎn)完畢，進行徹底終末消毒。（12）接送病人平車定期消毒，產(chǎn)婦拖鞋用后刷洗消毒，工作人員拖鞋每日刷洗，每周集中所用拖鞋徹底洗刷消毒二次。（13）拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后，晾干備用，容器清潔；抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用，消毒液每日一換一檢測，濃度檢測有記錄。經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細菌芽孢污染的地面及物體表面用2000mg/L含氯消毒劑消毒。實地查看，查看記錄一項不合要求扣1分；護理人員不了解有效濃度及消毒時間一處扣2分。標準防護10分（11） 工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護用品。（12） 工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法。（3）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒。（4）工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理。（5）發(fā)生職業(yè)暴露48小時內(nèi)填表上報，HIV感染2小時內(nèi)上報。每項不合格扣1分；工作人員不掌握洗手指針扣2分。感染監(jiān)測10分（1）感染病例監(jiān)測：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負責；醫(yī)院感染病例24小時內(nèi)填卡報控感辦，暴發(fā)病例及時報告，（2）消毒滅菌監(jiān)測：各項檢測達標： 空氣檢測、物體表面檢測、醫(yī)務(wù)人員手檢測、使用中消毒劑檢測，保管好原始記錄并登記在冊。（3）指標完成情況：醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%、無菌手術(shù)切口感染率≤%、醫(yī)院感染漏報率≤20%、消毒滅菌合格率100%每項不合格扣1分。醫(yī)療廢物10分（1）分類收集，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用；垃圾袋、利器盒不能超過3/4滿；科室醫(yī)療廢物存放不能超過48小時，最好日產(chǎn)日清。（2）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時準確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物查看記錄，實地查看一項不合要求扣2分。整改措施:結(jié)果反饋：科主任： 護士長：手衛(wèi)生規(guī)范操作考核評分標準科室： 考核人員： 考核日期： 項目總分操作要點考核要點評分 姓名儀表5按醫(yī)院護士要求著裝儀表端莊，服裝整潔5操作前準備15評估：；、目的；。護士：洗手前取下手表、首飾、卷袖過肘（必要時）。用物準備：洗手液、流動水、一次性紙巾。外科手消毒時備刷手液，無菌手刷，無菌巾。洗手指征3操作種類、方法、目的2手部皮膚破損情況2無長指甲、首飾、符合要求3物品按要求準備齊全5操作過程七步洗手法30取下手表，必要時將衣袖卷過肘，打開水龍頭，充分淋濕雙手；17. 取適量洗手液于掌心，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。18. ①洗掌心：掌心相對，手指并攏相互揉搓；②洗手背：手心對手背沿指縫相互揉搓、兩手交替；③洗指縫：掌心相對，雙手交叉沿指縫互相揉搓；④洗指背：彎曲各指關(guān)節(jié)，在另一掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，兩手交替；⑤洗拇指