【正文】 尋甸縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊(cè)科 室： 婦產(chǎn)科 年 份： 填 表 說(shuō) 明本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫(xiě)。有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫(xiě)的手冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)洳椤Ｈ缬鲠t(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查（每月一次）存在的問(wèn)題，應(yīng)有整改措施，并在下次科室醫(yī)院感染管理會(huì)議上做出小結(jié)，以體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)?？剖医M織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義，培訓(xùn)要有針對(duì)性，具體內(nèi)容可另附頁(yè)備查?？剖医M織的考試要有試卷和成績(jī)登記。醫(yī)院感染管理會(huì)議、培訓(xùn)及考試每季度至少進(jìn)行一次，新上崗人員有考試記錄及試卷。目 錄醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理流程院感質(zhì)控小組成員名單及職責(zé)醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃醫(yī)院感染管理質(zhì)控自查記錄及手衛(wèi)生考核（每月一次）醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄（每季度一次）醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄（至少每季度一次）醫(yī)務(wù)人員（每季度）、新上崗人員院感考試成績(jī)一覽表醫(yī)院感染病例登記表職業(yè)暴露登記表醫(yī)院感染管理年度總結(jié)醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理流程醫(yī)院感染管理委員會(huì)決策、組織、協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科（控感辦）計(jì)劃—監(jiān)督—監(jiān)測(cè)—培訓(xùn)—指導(dǎo)—檢查抗生素的管理重 點(diǎn)科 室醫(yī) 院感 染管 理制 度的 建設(shè)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)消 毒藥 械（劑）及 一 次 性醫(yī) 療用 品管 理醫(yī)療廢物管理醫(yī) 務(wù)人 員職 業(yè)暴 露防 護(hù)院感病例監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染控制小組監(jiān)督、自查復(fù)查、總結(jié)、評(píng)估持續(xù)改進(jìn)—降低醫(yī)院感染率科室醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責(zé)組 長(zhǎng)： 副 組 長(zhǎng)： 監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護(hù)士： （一）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)： 臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，并且根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)施。監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例及可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取有效防治措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。對(duì)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)或發(fā)生的院內(nèi)感染作好登記，按相關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。 監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例的報(bào)告及抗感染藥物使用，做到合理使用抗感染藥物，提高標(biāo)本送檢率。組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)。督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度及手衛(wèi)生規(guī)范，做好個(gè)人防護(hù)。做好護(hù)工、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。 （二）醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)：在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識(shí)、接受本科室人員的技術(shù)咨詢(xún)。負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報(bào)告感染病例。熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本科醫(yī)院感染病例會(huì)診，向主管醫(yī)師就預(yù)防控制醫(yī)院感染提出建議。及時(shí)反饋和上報(bào)有關(guān)醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭時(shí)，立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行。監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。監(jiān)督檢查本科室醫(yī)生合理使用抗感染藥物，提高標(biāo)本送檢率。（三）醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)： 在科主任護(hù)士長(zhǎng)及院感專(zhuān)職人員的指導(dǎo)下，檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)、手衛(wèi)生的落實(shí)，及時(shí)反饋有關(guān)信息。在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，并協(xié)助和督促醫(yī)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例和送檢標(biāo)本，降低漏報(bào)率，預(yù)防和控制感染。指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒劑與消毒藥械，指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥物的正確配制。監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒管理情況和一次性醫(yī)療用品使用及用后處理情況、以及醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、轉(zhuǎn)運(yùn)情況，完善各種登記記錄。負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理知識(shí)的宣傳，并組織科內(nèi)護(hù)理人員參加醫(yī)院感染管理和自我防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。（四）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)：嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無(wú)菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī)程。掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)適用。認(rèn)真掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病歷報(bào)告卡送至醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷與血液污染。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類(lèi)收集制度，減少污染及損傷。醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃 科室： 年度： 科主任： 年 月 日 醫(yī)院感染培訓(xùn)一覽表培訓(xùn)日期主講人培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（每月一次） 檢查者： 檢查日期： 總分：項(xiàng)目檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)考 核 細(xì) 則得分扣分原因組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。（3）建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關(guān)部門(mén)發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、資料。（4）每月按照《感染管理手冊(cè)》要求，15日前完成科室自查；有感染管理質(zhì)量分析及持續(xù)改進(jìn)措施，記錄齊全。（5）每季度組織全科人員進(jìn)行一次醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，資料歸檔管理。（6）消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全。（7）各種運(yùn)行資料按時(shí)完成，每月27號(hào)準(zhǔn)時(shí)上報(bào)相關(guān)資料。查看資料組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分；未建文檔本扣2分；未完成自查扣5分；資料上報(bào)不及時(shí)扣2分；文件、報(bào)告等資料不全扣3分，缺1項(xiàng)扣1分；培訓(xùn)少一次扣3分，少1人次扣1分。無(wú)菌技術(shù)20分（1）治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；治療車(chē)、換藥車(chē)上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類(lèi)放置，無(wú)過(guò)期。（2）無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開(kāi)在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明開(kāi)啟時(shí)間及責(zé)任人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配。（3）正確使用無(wú)菌持物鉗，干罐每4小時(shí)更換一次，注明開(kāi)啟時(shí)間；無(wú)菌方盤(pán)注明鋪置時(shí)間，每4小時(shí)更換一次。（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開(kāi)啟的無(wú)菌輸注藥液在2小時(shí)內(nèi)使用；無(wú)菌液體開(kāi)啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間，遵守?zé)o菌放置原則。皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用，做到一人一針一管，用后及時(shí)撤掉；胰島素冰箱保存，開(kāi)啟后保存時(shí)間≦30天。（5）酒精、碘酒（碘伏）、愛(ài)爾碘、雙氧水等消毒劑注明開(kāi)啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密，開(kāi)瓶后使