【正文】 和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進行核查 ； 四、 要加強消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、 新生兒病房（室） 、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液 凈化 室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應 中心 等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作 ； 五、 醫(yī) 院建立全員醫(yī)院感染控制培訓教育制度，定期對醫(yī)院在職職工和新職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓 ； 六、 執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預 ； 七、 應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》 、 《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。 醫(yī)院感染管理手冊 9 醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度 一 、 感染管理科 必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。 二、醫(yī)院感染病例由臨床醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率＞30％?？剖冶O(jiān)控醫(yī)生認真如實記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染登記表以及相關(guān)消毒情況。 三、診斷明確的感染病例，應于 24 小時 內(nèi)認真填報“醫(yī)院感染病歷報告卡”報告 感染管理科 ，同時在出院病歷首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。 四、 感染管理科 應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。積極減少醫(yī)院感染漏報情況，將醫(yī)院感染漏報率控制在 20％以內(nèi)。 感染管理科 每季度對醫(yī)院感染進行歸類整理，并將結(jié)果公布于《感控信息 報 》上。 五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。 六、臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢 （有 2 個及以上同種同源感染病例同時發(fā)生） 時，立即向 感染管理科 報告 （白天報告電話：1377/137 15847164918，晚上報告電話： 1584716491 13404802968） ，積 極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施；確診為醫(yī)院感染暴發(fā)時，按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》進行上報。 七、開展呼吸機相關(guān)肺炎、留置導尿管致泌尿系感染、導管相關(guān)血流感染的目標性監(jiān)測。每年各開展一次，每次半年。 八、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實查率 ≥ 96％，醫(yī)院感染現(xiàn)患率 ≤ 10％；清潔手術(shù)切口感染率 ≤ ％。 九、消毒滅菌效果的監(jiān)測 醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達到醫(yī)院感染管理手冊 10 100％，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行《 醫(yī)療機構(gòu)消毒技 術(shù)規(guī)范 》。 進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品應達到滅菌，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應達到高水平消毒，符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》。 十、 血液 凈化 室 必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當疑有透析液污染或嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢查結(jié)果超過規(guī)定標準值時，須再復查。 十 一 、環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測。對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、母嬰室、 新生兒 病房（室） 、血液 凈化室 、消毒供應中心無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學有關(guān)時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生標準應符合國家規(guī)定。 醫(yī)院感染知識培訓和教育制度 一、醫(yī)院科教科和感染管理科共同負責對各級管理、醫(yī)務(wù)、工勤人員進行預防控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓。每年制定詳細的培訓計劃，培訓內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識。 二、管理知識包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等，各類人員均必 須掌握。 三、專業(yè)知識包括：應根據(jù)專業(yè) /職業(yè)的特點決定。各級管理人員應了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進展和本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點及相關(guān)管理知識；醫(yī)務(wù)人員應掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗菌藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防等相關(guān)知識； 工勤人員應當掌握有關(guān)預防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學和消毒隔離知醫(yī)院感染管理手冊 11 識，并在工作中正確運用。 四、感染管理科必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓，時間不得少于 3 學時，考核合格后方可上崗。 五、醫(yī)院感染管理專職人員每年參加培訓不 少于 15 學時，其他管理人員與醫(yī)務(wù)人員不少于 6 學時。 六、感染管理科定期將醫(yī)院感染控制的相關(guān)內(nèi)容發(fā)布在《感控信息報》上 ， 便于對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染知識宣教。 環(huán) 境衛(wèi)生學及消毒滅菌 效果監(jiān)測制度 一、 感染管理科 必須對各科室消毒滅菌效果定期進行監(jiān)測。消毒滅菌合格率必須達到 100%，不合格物品不得進入臨床使用科室。 二、每月一次對 手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病房（室）、重癥醫(yī)學科和導管室等重點科室空氣進行細菌學監(jiān)測；每季度一次對 各臨床科室治療室、換藥室等部門空氣進行細菌學監(jiān)測。 三、感染管理科 每月一次 對 手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病房（室）、重癥醫(yī)學科、 CCU、導管室、血液凈化室、感染科、口腔科、內(nèi)鏡室、血庫冰箱內(nèi)壁、兒科門診和病房等 重點科室 物體表面進行細菌學監(jiān)測 ；每季度一次對普通科室物體表面進行細菌學監(jiān)測 。 四、感染管理科 每 季度 對 手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病房（室）、重癥醫(yī)學科、 CCU、導管室、感染科、口腔科、內(nèi)鏡室、消毒供應中心、兒科門診和病房等重點科室的 護士、手術(shù)醫(yī)生、進修生、實習護生做手的細菌 監(jiān)測 ；每月對血液凈化室的護士做手的細菌監(jiān)測 。 五、感染管理科 每 季度 對 各臨床科室 消毒液進行細菌監(jiān)測。其中 使用中皮 膚黏膜消毒液 細菌含量 ≤ 10CFU/mL， 使用中消毒劑細菌含量必須 ≤100cfu/ml，不得檢出致病微生物。滅菌 劑每月監(jiān)測一次，不得檢出 任何微生物 。 使用中 消毒劑 濃度由科室 每日 用試紙進行 監(jiān)測 （無試紙除外）。 六、 每季度對消毒后物品進行細菌監(jiān)測，不得檢出致病微生物。 七、壓力蒸汽滅菌監(jiān)測必須進行 物理監(jiān)測 、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。 物醫(yī)院感染管理手冊 12 理監(jiān)測 應每鍋進行，并詳細記錄?；瘜W監(jiān)測應每包進行。生物監(jiān)測應每周一次。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行 BD 實驗。 八、每天對使用中的等離子體低溫滅菌器進行一次生物監(jiān)測。 九 、血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測：每月采集反滲水、透析液進行細菌監(jiān)測，細菌總數(shù)應少于 200cfu/ml，超過 50cfu/ml 應提前干預，每臺透析機每年至少檢測一次。每季度采集反滲水、透析液檢測內(nèi)毒素，應小于 2Eu/ml，超過 1Eu/ml 應提前干預，每臺透析機每年至少檢測一次。 十、紫外線消毒監(jiān)測：應進行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。照射強度監(jiān)測應每半年一次，新燈管的 輻射照度值 不得低于 100μ W/cm2，使用中燈管 （ 30W） 的 輻射照度值 不得低于 70μ W/cm2。生物監(jiān)測必要時進行。 多 重耐藥菌 感染管理制度 為加強對多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，結(jié)合我院實際情況特制定本制度： 一、醫(yī)院各臨床科室務(wù)必高度重視對多重耐藥菌的醫(yī)院感染預防控制工作。 二、凡是對可疑或明確有感染者，及時送檢標本，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株時及時上報所在科室負責人及感染管理科。 三、標本一旦檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（ VRE）、產(chǎn)超廣譜 β內(nèi)酰胺酶（ ESBLs）的細菌和多重耐藥的 鮑曼不動桿菌等細菌時，一定要嚴格執(zhí)行多重耐藥菌的預防和控制措施。 四、加強抗菌藥物的合理應用，認真落實《抗菌藥物臨床應用 指導原則》 、 《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔 2020〕 48 號） 、 《 2020 年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔 2020〕 32 號 和 《抗菌藥物臨床應用管理辦法》 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔 2020〕84 號） 要求，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施醫(yī)院感染管理手冊 13 抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。 五 、預 防和控制多重耐藥菌的措施有： ； ； ，執(zhí)行標準預防； ； ； 。 六 、 感染管理科要經(jīng)常對 多重耐藥菌 的監(jiān)測和預防控制工作進行檢查和指導，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。 抗 菌藥物 合理使用制度 一、醫(yī)院感染管理小組負責抗 菌 藥物合理應用的督查、指導、考核與評價工作。 二、應嚴格掌握 抗菌藥物 的適應證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，或 根據(jù)藥物敏感實驗，選擇敏感的，毒副作用小的 抗菌藥物 。 三、醫(yī)院應對 住院患者的 抗菌藥物 應用率進行統(tǒng)計，力爭控制在 60％以下。 四 、嚴格控制預防性 抗菌藥物 的使用，在使用過程中，應注意其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆，以及對 抗菌藥物 的依賴性。 五 、已確定或疑為病毒性疾病的不使用 抗菌藥物 。 六 、發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學診斷前，不用 抗菌藥物 ，以免影響臨床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。 七 、抗菌藥物的局部應用，易造成耐藥菌株的產(chǎn)生，引起皮膚過敏反應，盡量避免皮膚、粘膜等局部應用 抗菌藥物 。尤以 青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用。 八 、聯(lián)合使用 抗菌藥物 ，必須有嚴格的指征：單用一種 抗菌藥物 不能醫(yī)院感染管理手冊 14 控制的嚴重感染、混合感染、頑固性感染及需長期用藥防止細菌產(chǎn)生耐藥的情況，一般以二聯(lián)為宜。聯(lián)合使用 抗菌藥物 ，應能達到協(xié)同或相加的作用，并達到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生的目的。 九 、盡量避免應用廣譜 抗菌藥物 ，以防止引起宿主自身 菌 群失調(diào)，而導致耐藥菌株的產(chǎn)生。 十 、使用 抗菌藥物 應注意配伍禁忌及合理給藥，給藥時間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。 十 一 、護士應根據(jù)各種 抗菌藥物 的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應。 十 二 、 藥劑 科應定期統(tǒng)計 抗菌藥物 消耗量及使用類型，調(diào)整用藥，以保證 抗菌藥物 的活力和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。 十 三 、強調(diào)綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物，嚴格控制 抗菌藥物 的預防使用： 、以廣譜 抗菌藥物 作為預防感染的手段。 、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、糖尿病及接受侵襲性操作者，不必預防性使用 抗菌藥物 。 ，為了減少帶菌者，如果不能使用磺 胺類藥物， 可考慮應用 其他 抗菌藥物 。 十 四 、一般感染時， 抗菌藥物 使用至體溫正常或癥狀消失后 72～ 96 小時 停藥；對于急性感染的病人，用藥后 72 小時 臨床療效不顯著者，應選用其它敏感藥物。 十 五 、為預防 抗菌藥物 過敏反應的發(fā)生，在用青霉素類、頭孢菌素類等 抗菌藥物 前，要詢問有無過敏史，并做皮內(nèi)試驗。 十 六 、注重藥物經(jīng)濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。 醫(yī)院消毒隔離制度 一、醫(yī)務(wù)人員工作時間應衣帽整潔。操作時必須戴工作帽和口罩，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，穿工作服不得進入食堂、宿醫(yī)院感染管理手冊 15 舍和醫(yī)院外環(huán) 境。 二、正確使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。一次性使用醫(yī)療用品用后應當及時進行無害化處理。 三、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達到滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒。 四、抽出的藥液放置不得超過 2 小時 ，開啟的無菌溶液須在 2 小時 內(nèi)使用，各種溶媒不得超過 24 小時 ，并注明開啟時間。 五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換 2 次，容器每周滅菌 2 次。 容器中的滅菌物品 (棉簽、棉球、紗布 )一經(jīng)打開，保存時間不超過 24 小時 。 六、特殊區(qū)域如各科治療室、換藥室、門診注射室、 普通手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒科、兒科病房、 ICU 病房等，每日消毒液擦拭物表與地面 2 次，每日空氣消毒 1 次；重點部門醫(yī)務(wù)人員手每季度 、物體表面及空氣 每月 一次細菌學監(jiān)測，要有記錄。使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標識明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。 七、 病床濕 式清 掃 ， 擦拭不同患者單元的物品之間應更換布巾。各種擦拭布巾及保潔手套應分區(qū)域使