【正文】 住院病人發(fā)生醫(yī)院感染應(yīng)由主治醫(yī)生及時(shí)向科主任報(bào)告，并于 24 小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告登記表》報(bào)告醫(yī)院感控辦。 發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院感控辦于 12 小時(shí)內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并向疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)至省衛(wèi)生廳。省衛(wèi)生廳審核后，應(yīng)當(dāng)在 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生部。 1） 5 例以上醫(yī)院感 染暴發(fā)； 2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡； 3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致 3 人以上人身損害后果。 六 、無菌技術(shù)原則 環(huán)境要清潔。進(jìn)行無菌技術(shù)操作前半小時(shí)，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。 進(jìn)行無菌操作時(shí)，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。 無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌包或無菌容器內(nèi)，無菌物品一經(jīng)使用后，必須再經(jīng)無菌處理后方可使用，從無菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放回?zé)o菌 容器內(nèi)。 無菌包應(yīng)注明無菌名稱，消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用， 7 放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存 7 天，過期應(yīng)重新滅菌。 取無菌物品時(shí)，必須用無菌鉗（鑷）。 未經(jīng)消毒的物品不可觸及無菌物或跨越無菌區(qū)。 進(jìn)行無菌操作時(shí)如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應(yīng)更換或重新滅菌。 一套無菌物品，只能供一個(gè)病員使用，以免發(fā)生交叉感染。 七 、消毒隔離基本原則 醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的用 品必須達(dá)到消毒要求。 根據(jù)物品性能選擇消毒滅菌方法。耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌器，不耐熱的導(dǎo)管、精密儀器、內(nèi)窺鏡等，可采用環(huán)氧乙烷、過氧化氫低溫等離子等低溫滅菌。無條件者可采用 2%戊二醛浸泡 10 小時(shí)滅菌。 化學(xué)滅菌或消毒可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑，使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)應(yīng)注意有效濃度，并定期監(jiān)測(cè)、記錄，更換滅菌劑必須對(duì)浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌技術(shù)操作規(guī)程。 治療室、換 藥室、注射室內(nèi)布局合理，清潔、污染區(qū)域劃分明確。各種護(hù)理、換藥按清潔、感染及隔離傷口依次進(jìn)行。手術(shù)及換藥器械用后由消毒供應(yīng)中心集中清洗滅菌；特殊感染不得進(jìn)入換藥室，使用器械用后立即放入密閉箱運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌物品及無菌溶液的使用時(shí)間，消毒液及容器按時(shí)更換。一次性醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩以及安全注射。 連續(xù)使用的氧氣濕化 瓶、霧化器、呼吸機(jī)及其管道等，早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，定期更換 消毒，用 畢終末消毒，干燥保存 。濕化水應(yīng)每日更換滅菌水 。 病房、診室、治療室等應(yīng)定時(shí)通風(fēng)， 紫外線照射消毒， 重點(diǎn)科室采用動(dòng)態(tài)空氣消毒。地面濕式打掃，有血液、體液、排泄物等污染時(shí)，使用含氯消毒劑擦拭消毒。床單位保持清潔，有污染隨時(shí)更換。對(duì)出院、轉(zhuǎn)科、死亡的傳染病患者，必須及時(shí)做好終末消毒處理。 1 患者安置原則：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。 1 病房、診室、治療室抹布、拖把等潔具應(yīng)分室專用，標(biāo)識(shí)明確，懸掛晾干，定 8 期消毒。 1 定期對(duì)滅菌消毒物品 、使用中消毒液、空氣、物 表、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 1醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物管理制度執(zhí)行：分類 、 包裝符合要求，交接記錄完整。 八 、 醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度 （ 一 ） 、壓力蒸汽滅菌 : 工藝監(jiān)測(cè)：每鍋登記溫度、壓力、時(shí)間、鍋次、消毒員等。 化學(xué)監(jiān)測(cè)：每包內(nèi)放化學(xué)指示卡，包外粘貼化學(xué)指示膠帶。 BD 試驗(yàn)：每日一次，合格后方可使用。 生物監(jiān)測(cè)：每周一次。新滅菌器使用前必須 先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用；對(duì) 采用的新包裝容器、裝載方式及特殊滅菌方式也必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格才能采用。滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān) 測(cè)，生物檢測(cè)合格后方可發(fā)放。 （ 二 ） 、紫外線 : 日常監(jiān)測(cè)：燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、使用人簽名。 強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：每半年一次。 （ 三 ） 、 消毒劑 : 生物監(jiān)測(cè)：碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。 化學(xué)監(jiān)測(cè)：氯等每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周一次濃度測(cè)試。 （ 四 ） 、空氣、物表每月生物監(jiān)測(cè)一次，工作人員手每季度生物監(jiān)測(cè)一次。 （ 五 ） 、內(nèi)窺鏡 : 各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）應(yīng)每季監(jiān)測(cè)。 各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔 鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等），活檢鉗：必須每月監(jiān)測(cè)。 （六）、血液凈化科每月對(duì)透析用水、透析液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，每季進(jìn)行內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)。 （七）、污水：污水余氯每日監(jiān)測(cè)兩次，每月進(jìn)行糞大腸桿菌監(jiān)測(cè)，每季進(jìn)行致病菌監(jiān) 9 第二 章 醫(yī)院感染的流行病學(xué)與 監(jiān)測(cè) 一、 醫(yī)院感染 的 定義 是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得 出院后發(fā)生的感染：但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。 （一）下列情況屬于醫(yī)院感染： 無明顯潛 伏期的感染，規(guī)定入院后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明顯潛伏期的感染，自入院起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染。 本次發(fā)生的感染直接與上次住院有關(guān)。 在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徒灶），或在原感染已知病原體的基礎(chǔ)上有分離出新的病原體。 新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。 由于診療措施激活的潛在性感染。 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。 （二）下列情況不屬于醫(yī)院感染： 皮膚黏膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。 由于創(chuàng)傷或非生物因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。 新生 兒經(jīng)胎盤獲得（出生后 48 小時(shí)內(nèi)發(fā)?。┑母腥?，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。 患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。 二 、醫(yī)院感染的 分類 根據(jù)病原體的來源不同，分為外源性感染和內(nèi)源性感染 （一） 外源性感染：又稱交叉感染，病原體來源于病人體外，即來源于其他住院病人、醫(yī)務(wù)人員、陪護(hù)家屬和醫(yī)院環(huán)境（污染的醫(yī)療器械、血制品、病房用物）等。 （二） 內(nèi)源性感染：病原體來自病人自身儲(chǔ)存庫的正常菌群或外來的已定植菌。在醫(yī)院中，當(dāng)人體免疫力下降時(shí)，發(fā)生細(xì)菌定位、定性、定量改變或易位途徑使體內(nèi)生態(tài)環(huán)境失衡而引起感染。 三 、醫(yī)院 感染的三個(gè)環(huán)節(jié) ： （一）感染源 ：主要有病人、帶菌者或自身感染者、感染的醫(yī)務(wù)人員、污染的醫(yī)療器械、污染的血液及血液制品、環(huán)境儲(chǔ)源。 （二）感染途徑 10 接觸感染 ： 為醫(yī)院最常見、最重要的感染方式之一。包括直接接觸和間接接觸感染。直接接觸感染指病原體從感染源直接傳播給接觸者如病人之間、醫(yī)務(wù)人員與病人之間、醫(yī)務(wù)人員之間，都可通過手的直接接觸而感染病原體。間接接觸感染指病原體從感染源排出后，經(jīng)過某種或某些感染媒介如醫(yī)務(wù)人員的手、醫(yī)療儀器設(shè)備、病室內(nèi)的物品等傳播給易感者。 經(jīng)飛沫感染 ： 是指咳嗽、打噴嚏或談話時(shí)排出病 原體導(dǎo)致病人發(fā)生感染。 空氣傳播 ： 是以空氣為媒介，在空氣中帶有病原微生物的微粒子，隨氣流流動(dòng)，當(dāng)病人吸入這種帶微生物的氣溶膠后而發(fā)生感染。 醫(yī)源性感染 ： 因各種診療活動(dòng)所致的醫(yī)院感染。 （三）易感人群 機(jī)體免疫機(jī)能嚴(yán)重受損者 ：如各種造血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎病及肝病等。這些疾病對(duì)人體體液免疫、細(xì)胞吞噬能力等均有明顯影響，使病人對(duì)病原微生物易感。 嬰幼兒及老年人 ：因嬰幼兒免疫機(jī)能的發(fā)育尚未成熟，而老年人生理防御機(jī)能減退。 接受各種免疫抑制劑治療者 ：如抗癌藥物、皮質(zhì)激素、放療等，均 可損傷病人的免疫機(jī)能。 長期使用廣譜抗菌藥物者 ：長期使用廣譜抗菌藥物，可使病人產(chǎn)生菌群失調(diào)和細(xì)菌耐藥性，從而對(duì)病原微生物易感。 接受各種侵襲性操作的患者 ：各種侵襲性操作可直接損傷機(jī)體皮膚與粘膜的屏障作用，給病原微生物的侵入提供了有利的途徑。同時(shí)如果無菌操作不嚴(yán)或器械污染，則可直接將病原體帶入病人機(jī)體內(nèi)而導(dǎo)致感染。 住院時(shí)間長者 ：住院時(shí)間長，病原微生物在病人體內(nèi)定植的機(jī)會(huì)就越大，病人發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性就越大。 手術(shù)時(shí)間長者 ： 隨著手術(shù)時(shí)間的延長，手術(shù)切口部位組織受損加重，局部及全身抵抗力下降、 切口中污染的微生物數(shù)量增加以及術(shù)者疲勞手術(shù)操作的準(zhǔn)確性降低等，這些均使病人對(duì)病原微生物易感。 營養(yǎng)不良者 ：病人營養(yǎng)不良，會(huì)影響皮膚粘膜的防御功能、抗體生成能力以及粒細(xì)胞的吞噬能力，從而使病人易發(fā)生醫(yī)院感染。 四 、醫(yī)院感染的病原學(xué)特點(diǎn) 11 引起醫(yī)院感染的病原體，主要為革蘭陰性菌，革蘭陽性菌次之，真 菌感染比例有上升趨勢(shì)； 引起醫(yī)院感染的病原體多數(shù)為條件致病菌； 多數(shù)病原體對(duì)抗菌藥物呈現(xiàn)高度耐藥或多重耐藥； 一種病原體可引起不同部位的感染； 人體的正常菌群也可成為醫(yī)院感染的病原體； 不同部 位的感染，其常見的病原體不同； 引起醫(yī)院感染的病原體常存在于醫(yī)院中； 引起醫(yī)院感染的病原體隨時(shí)間的推移在發(fā)生不斷變化； 醫(yī)院感染的病原體有地區(qū)差異。 五 、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) （一）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)目標(biāo) ： 建立醫(yī)院感染發(fā)病率基線，掌握醫(yī)院感染流行病學(xué)基本特征。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染流行與暴發(fā)，及時(shí)預(yù)防與控制。 基于 監(jiān)測(cè)分析，提高行政領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)和依從性，促進(jìn)循 證感染預(yù)防與控制措施的落實(shí)。 評(píng)價(jià)醫(yī)院感染控制措施效果，不斷改進(jìn)管理質(zhì)量，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。 （二） 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)基本概念 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)： 是指長期地、系統(tǒng)地、連續(xù)地觀察、收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。 醫(yī)院感染散發(fā)：是指醫(yī)院感染在某醫(yī)院或某地區(qū)住院病人中歷年的一般發(fā)病水平。 醫(yī)院感染流行：是指某醫(yī)院、某科室醫(yī)院感染率顯著超過歷年散發(fā) 發(fā)病率水平，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生 3 例以上同種同源病例的現(xiàn)象。 （三）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法 全面 綜合性監(jiān)測(cè)與目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 1）全面綜合性監(jiān)測(cè)：是指連續(xù)不斷地對(duì)醫(yī)院所有單位（科室）、所有病人和醫(yī)務(wù)人 12 員的所有部位的醫(yī)院感染及其有關(guān)危險(xiǎn)因素等進(jìn)行綜合性監(jiān)測(cè)。 2）目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：是指根據(jù)不同范圍內(nèi)醫(yī)院感染重點(diǎn)，對(duì)選定的目標(biāo)開展的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，選定目標(biāo)一般為重點(diǎn)人群、重點(diǎn)感染部位、重點(diǎn)危險(xiǎn)因素等。 前瞻性監(jiān)測(cè)與回顧性調(diào)查 1）是指有計(jì)劃性的對(duì)監(jiān)測(cè)的特殊部門或全員進(jìn)行的醫(yī)院感染調(diào)查，對(duì)住院患者進(jìn)行跟蹤觀察，直到病人出院 ，也包括出院患者的隨訪。 2）指病人出院之后通過查閱住院病歷了解其醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素和是否已經(jīng)發(fā)生 醫(yī)院感染。 主動(dòng)監(jiān)測(cè)與被動(dòng)監(jiān)測(cè) 1）主動(dòng)監(jiān)測(cè)：由感染控制團(tuán)隊(duì)發(fā)起的、受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)院感染管理專職人員主動(dòng)進(jìn)行的數(shù)據(jù)收集程序。 2）被動(dòng)監(jiān)測(cè)：醫(yī)院按照感染監(jiān)測(cè)需要提出監(jiān)測(cè)報(bào)告要求，由醫(yī)護(hù)人員而非醫(yī)院感染管理專職人員報(bào)告醫(yī)院感染病例或相關(guān)事件，感染控制團(tuán)隊(duì)進(jìn)行匯總分析。 六 、醫(yī)院感染暴發(fā)的定義 ： 是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn) 3 例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。 七 、醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與管理 （一）醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告 當(dāng)某部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)主管部門報(bào) 告，《 醫(yī)院感染管理 辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》中明確規(guī)定： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)于 12 小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。 ⑴ 5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。 ⑵ 3 例以上 醫(yī)院感染暴發(fā)。 省級(jí)衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后組織專家進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā) 生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。 ⑴ 5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。 ⑵ 由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。 ⑶ 由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致 3 人以上人身損害后果。 醫(yī)院發(fā)生以下情 形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工 13 作規(guī)范（試行）》的要求，在 2 小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的縣級(jí)衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)在 2 小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門。 省級(jí)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)在 2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。 ⑴ 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。 ⑵ 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染 ⑶ 可能造成