【正文】 咨詢的作用。,定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量,從中總結(jié)經(jīng)驗,發(fā)現(xiàn)問題,改進(jìn)工作。八、醫(yī)學(xué)圖書館/室管理制度，是為醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的專業(yè)技術(shù)性機(jī)構(gòu)，是醫(yī)院信息化的重要組成部門。，圖書館/室應(yīng)當(dāng)在科研主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行館長負(fù)責(zé)制?！耙匀藶楸尽?、“讀者第一，服務(wù)至上”的宗旨，健全服務(wù)體系，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高圖書館/室文獻(xiàn)信息資源的利用率。6. 圖書館/室工作人員應(yīng)當(dāng)熱愛圖書館事業(yè)，恪守職業(yè)道德，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，具有奉獻(xiàn)精神。九、進(jìn)修工作制度、安排。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修人員。，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得隨意延長學(xué)習(xí)時間，進(jìn)修期間不安排探親假。進(jìn)修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，并經(jīng)科主任同意，報請醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動終止。、護(hù)理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)師）簽名確認(rèn)。，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好進(jìn)修人員的考核和鑒定工作，并辦理離院手續(xù)。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷決定住院。，應(yīng)當(dāng)都包含有明確的住院日、入院時的患者身體狀態(tài)、精神狀況的評價，向患者說明，取得理解與同意。，應(yīng)當(dāng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全。，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。、護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項等健康指導(dǎo)。，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。病房無空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。危重患者可住院后補(bǔ)辦手續(xù)。醫(yī)療人員要主動、熱情地接待住院患者，介紹住院須知及病房有關(guān)制度。，請其等床住院。患者或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)賬單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。十二、探視、陪伴制度，使醫(yī)療護(hù)理工作有序進(jìn)行，要盡可能減少陪伴。、意識障礙者。、失明及失聰者。（超過75歲以上），年齡過?。?0歲以下）者。，須經(jīng)主管醫(yī)生及護(hù)士長同意，發(fā)給陪伴證（蓋章有效），方可陪伴。：，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。 陪伴只限一人，設(shè)定換班時間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經(jīng)病房值班護(hù)士開具證明。 不得私自將患者帶離至院外。6. 對危重?fù)尵然颊?，須?jīng)醫(yī)師同意后方可給予探視。門診患者應(yīng)當(dāng)先掛號后診病（危重?fù)尵瘸猓?，醫(yī)院應(yīng)在門診顯著位置公示出診醫(yī)師信息.，方便患者就醫(yī)。實(shí)行門診病歷保管的醫(yī)院，復(fù)診患者憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。，繼續(xù)就診應(yīng)當(dāng)重新掛號。，依次整理上架歸檔，對自行保管門診病歷本的就診者，可在就診后交至就診患者本人。，做到賬目清楚、結(jié)算及時。十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度。：法規(guī)與理念教育，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育，醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育，醫(yī)院工作制度，操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)，醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，心肺復(fù)蘇的基本技能，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況，現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展以及消防安全知識與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。，要依照本制度自學(xué)和考核。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評價。：?？婆嘤?xùn)、亞專科培訓(xùn)及終身繼續(xù)教育三階段：應(yīng)當(dāng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計劃、組織和考核工作，建立技術(shù)檔案。，都要強(qiáng)調(diào)從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語水平。對培訓(xùn)人才成績突出的單位，應(yīng)予獎勵。，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見?！蛾P(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》。、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。，應(yīng)當(dāng)給予表彰和獎勵；醫(yī)德考核成績差者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行批評教育；嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的處罰。、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負(fù)責(zé)，定點(diǎn)掛鉤，對口支援等方法進(jìn)行。承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。，選派有經(jīng)驗的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員支援基層的實(shí)績要作為考核的內(nèi)容之一。《知識產(chǎn)權(quán)法》的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。，其他醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)專（兼）職檔案管理人員。，并利用計算機(jī)進(jìn)行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度、檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。，并做到由防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。，造成毀壞或丟失的，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。二十、信息部門管理制度（試行）（信息中心/信息管理中心/信息部/信息工程部）是受院長/副院長直接領(lǐng)導(dǎo)的，兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實(shí)施、運(yùn)行、維護(hù)和管理。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)當(dāng)堅持以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟(jì)實(shí)效、技術(shù)上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實(shí)施、試點(diǎn)運(yùn)行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實(shí)施策略。，必須堅持以全院大局為優(yōu)先考慮，在院長/副院長的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保相關(guān)人物及時、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備，符合國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息處理設(shè)備、運(yùn)行環(huán)境和辦公空間，滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資金。，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。9. 信息工程的立項、審批、實(shí)施、驗收應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標(biāo)、論證手續(xù)，并接受財務(wù)和審計部門的監(jiān)督。二十一、制度、操作行規(guī)變更批準(zhǔn)制度（試行）1. 制度、操作常規(guī)變更立足于確?；颊呱踩?、實(shí)事求是、提高工作效率和工作質(zhì)量。3. 變更程序： 對現(xiàn)有制度、操作常規(guī)的自我完善和補(bǔ)充。 制度，操作常規(guī)變更后或新制度的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置3~6個月試行期，經(jīng)過可行性再評價后方可正式列入實(shí)施。4. 變更后的制度、操作常規(guī)應(yīng)當(dāng)及時通知相關(guān)科室與人員，在認(rèn)真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上再執(zhí)行。二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（試行）1. 醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的基本準(zhǔn)則。3. 醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》規(guī)定的要求。 各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。 當(dāng)床位使用率大于97%時應(yīng)當(dāng)有人員的配比調(diào)整的機(jī)制與人員儲備機(jī)制。4. 建立實(shí)行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明確的要求。6. 建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評價的機(jī)制，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。8. 有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。2. 所用標(biāo)識要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。5. 院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識，應(yīng)當(dāng)及時修整更換，已經(jīng)過時的標(biāo)識應(yīng)當(dāng)及時消除。7. 工作人員佩戴的胸牌，至少應(yīng)當(dāng)有姓名、職稱、所在科室等項目，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)當(dāng)有區(qū)別。二十四、消防與安全管理制度（試行）1. 全面落實(shí)公安部《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。3. 醫(yī)院要對醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實(shí)做好應(yīng)急醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。5. 加強(qiáng)對重點(diǎn)要害部門的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財務(wù)、收費(fèi)處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運(yùn)輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當(dāng)作為重點(diǎn)部門管理。7. 建筑結(jié)構(gòu)、環(huán)境與清潔符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)防護(hù)要求；環(huán)境與清潔應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的通用要求，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定醫(yī)院的消防安全責(zé)任制、消防安全制度、保障消防安全的操作規(guī)程，安全疏散出口的設(shè)置與管理，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標(biāo)志和應(yīng)急燈，夜間防火巡查規(guī)定，消防安全培訓(xùn)與演練等的實(shí)施細(xì)則。2. 公布投訴電話、信箱，建立方便患者的投訴處理流程。若因問題復(fù)雜需增加時間進(jìn)一步調(diào)查時，應(yīng)當(dāng)事先向投訴者告知。5. 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對投訴事件進(jìn)行定期分析，要從醫(yī)院管理的機(jī)制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。二十六、醫(yī)院信息公示制度（試行）1. 醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息應(yīng)當(dāng)做到真實(shí)、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。3. 利用多種新式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績效等。5. 醫(yī)院要指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息公示工作，做到定期更新。2. 醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動保護(hù)等）的要求，指定員工遭受感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的應(yīng)急處理程序與整改措施。4. 應(yīng)當(dāng)有對員工進(jìn)行受到感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。2. 履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。4. 醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。6. 臨床醫(yī)師在患者初步診斷后要向患者告知疾病特點(diǎn)及 、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)當(dāng)在取得患者的理解同意后，方可實(shí)施。8. 如果患者之一不同意接受應(yīng)該履行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)當(dāng)告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患者擬實(shí)施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或家屬簽署是否同意手術(shù)、麻醉的意見。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。12. 死亡患者進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有患者直系親屬簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。3. 會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。5. 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診。7. 醫(yī)師會診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。不得重復(fù)收費(fèi)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療結(jié)構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度（試行）1. 醫(yī)院院務(wù)除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實(shí)施結(jié)果公開。3. 建立醫(yī)院發(fā)言人制度，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項的內(nèi)涵不同采用多種形式進(jìn)行公開。5. 每年年初召開一次職工代表大會，落實(shí)院務(wù)公開中對職工公開的內(nèi)容，充分發(fā)揮職工代表的民主權(quán)力。2. 醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)當(dāng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系。3. 報告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式。5. 任何人不得瞞報、漏報、謊報。6. 對不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。8. 須在7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門做出書面報告的事項如下： 醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的； 醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的； 醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。2. 醫(yī)院制定有各類突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害與事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件/手冊.3. 醫(yī)院定期對全體職工進(jìn)行系統(tǒng)的應(yīng)急培訓(xùn)，定期演練要具有針對性。5. 院長是實(shí)施“醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部承擔(dān)具體貫徹實(shí)施的職責(zé)。7. 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管理體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時的食物、藥品的品種與數(shù)量。三十三、醫(yī)療保險管理制度1. 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照與醫(yī)療保險管理部門簽訂的《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求，設(shè)置專職部門與專人管理醫(yī)療保險工作，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險工作，及時做好院內(nèi)、院外的協(xié)調(diào)工作。3. 要將醫(yī)療質(zhì)量、患者安全監(jiān)控指標(biāo)與醫(yī)療保險各項考核指標(biāo)同事納入醫(yī)院與科室部門整體考核管理體系之中。5. 履行與醫(yī)療保險管理部門簽訂的《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求。6. 使用衛(wèi)生部《基本藥物目錄（基層醫(yī)院版）》與人力資源和社會保障部《醫(yī)保報銷目錄》公布藥品，控制并降低住院藥品比例、自費(fèi)項目比例，做好醫(yī)療保險收費(fèi)項目公示。7. 保障參加醫(yī)療保險人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。2. 必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國計量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法》及《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。4. 應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定相關(guān)的規(guī)范要求制訂出科學(xué)的、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，并認(rèn)真落實(shí)和執(zhí)行。6. 牢固樹立以病人為中心，為臨床服務(wù)的理念，開展臨床使用人員培訓(xùn)和應(yīng)用質(zhì)量保證工作，確保設(shè)備安全有效，滿足臨床工作需要。8. 三級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有條件的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)裝備部門逐步建立臨床工程師制度，開展醫(yī)工結(jié)合的科研教學(xué)工作，參與和支持臨床適宜技術(shù)的選擇和臨床效果評估。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門，能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學(xué)影像等及時連貫的服務(wù)。提高急診科（