【正文】 做好病室物資、器材的使用及保管工作，并注意堅持勤儉節(jié)約的原則。科主任是科室行政管理和醫(yī)療管理第一責任人，具體負責科室的行政管理、人員思想、業(yè)務發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量和安全管理；護士長負責護理管理、病房管理、病人管理、病人宣教、院內(nèi)感染。依據(jù)工作需要成立科技發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量和安全、病案、教學、護理、院感等專業(yè)小組，在科主任和護士長領導下分別具體負責各專項工作。⑴科室領導班子應至少每月一次，集體討論在保持科室的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標、質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。⑶每年至少召開一次有科室領導班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全科專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執(zhí)行情況，總結和布置工作。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。5. 各專業(yè)小組應每周開展活動并討論本科室各專項工作6. 醫(yī)、護、技聯(lián)席會議：由科主任主持邀請業(yè)務院長、相關職能管理與醫(yī)療、護理、醫(yī)技科（室）主任或負責人參加，匯報對診療服務流程中存在的缺陷，征求并提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。1. 嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時。3. 緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時。5. 收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時。把愛國衛(wèi)生運動列入科室工作的議事日程,，每年至少開會四次。4. 堅持突擊與經(jīng)常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。五、病歷管理制度1. 科室所有醫(yī)護人員均應嚴格遵循《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)和醫(yī)院的有關規(guī)定，負責病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷，嚴格防止住院病案丟失、損毀。3. 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。4. 如發(fā)生醫(yī)療糾紛等需要封存病歷，應按照《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)規(guī)定程序辦理。2. 凡病人入、出院，均要及時、完整、準確，字跡清楚填寫入、出院登記登記，并妥善保管。4. 科室應每月進行一次 醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，至少應包括出入、出院病人數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發(fā)癥等。6. 科室應逐步做到通過醫(yī)院信息HS 系統(tǒng)進行統(tǒng)計工作。2. 為能夠順利處理突然遭遇災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件，避免造成更大危害，科室在執(zhí)行醫(yī)院統(tǒng)一的應急預案的前提下，要制定有本科室緊急狀態(tài)應急預案和處理流程，科內(nèi)人員要認真學習，人人知曉，在思想上要有充分的應急準備。4. 設置休息日、夜間、節(jié)假日的應急對策體制。6. 加強對各種人員如住院病人及其親屬等進行遭遇突發(fā)事件的應急知識宣傳指導，在突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應急預案與措施，要有明確的責任人。2. 病區(qū)環(huán)境與清潔應符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴禁存放易燃、易爆物品，嚴禁在病房內(nèi)吸煙和使用電爐等非醫(yī)療用電器等，通道內(nèi)嚴禁堆放雜物。九、科室信息公示制度，公示的信息緊密結合本科室的實際，做到真實、可靠，嚴禁發(fā)布虛假信息。3. 公示的信息做到定期更新。⑴享受平等醫(yī)療權，凡病人不分老幼、性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；⑵享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得；⑶有權要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權知道經(jīng)管醫(yī)生及護士的姓名⑷ 有權了解有關診斷、治療、處置及病情預后等確切內(nèi)容和結果，并有權要求對此做出通俗易懂的解釋。⑸有權決定自己的手術及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務人員不得私自進行。有拒絕治療的權利⑴ 病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權拒絕某些實驗性治療。⑵在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。由異性醫(yī)務人員進行某些部位的體檢治療時，有權要求第三者在場；⑶在進行床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。5. 病人在享有平等的醫(yī)療權，在病人的醫(yī)療權利受到侵犯時，病人有權直接提出疑問及提出批評，要求有關醫(yī)療單位或人員改正錯誤，求得醫(yī)療。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。十一、患者知情同意告知制度1. 患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險、益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。3. 由患者本人行使知情同意權。，履行簽字同意手續(xù)。主管醫(yī)師應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。附談話告知要求對所有到醫(yī)院就診（包括門診和住院）的病人，以及擬對病人進行的所有有創(chuàng)或無創(chuàng)性診斷、治療、麻醉、手術、藥物治療；各種特殊性、實驗性的診斷和治療等，醫(yī)師均應根據(jù)不同情況，采取適宜的形式或方法進行談話告知。談話告知應由主治醫(yī)師以上職稱的人員進行。特殊情況下（對需要行使保護性醫(yī)療、不完全具備自主行為能力的患者等）可以是受病人委托的代理人或法定關系人（必須有規(guī)定的委托手續(xù)和法定關系證明）。主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應進行不少于3次的談話。（2）住院期間的談話內(nèi)容為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代。（3）出院前的談話內(nèi)容是病人出院后的注意事項以及復診和隨診時間等。如病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應向病人進一步解釋，告知可能產(chǎn)生的后果，病人仍繼續(xù)拒絕，應有病人或委托人簽署《拒絕醫(yī)療書》，主管醫(yī)師應及時向科主任或上級醫(yī)師報告，并在病程錄中做詳細記錄。對病情危重的病人應隨時反復談話告知。1違反以上規(guī)定者應承擔相應的糾紛責任和法律責任?；颊呷朐呵暗母嬷T診接診醫(yī)師應告知患者的病情、初步診斷、住院的必要性、大體的住院時間、醫(yī)療費用等；分診的護士應告知辦理住院的流程、病區(qū)的位置等。（2）患者進入病房時，由值班護士接待患者，向患者介紹該病區(qū)的環(huán)境、人員、醫(yī)療組情況，同時負責將“入院宣教”的內(nèi)容詳細向患者及親屬講解并取得知情簽字后歸入病歷。（4）床位醫(yī)師及時向患者自我介紹并詳細詢問病史病情，進行體檢，記錄在案，并按照讓患者“五個明白、五個知道”的要求，告知患者根據(jù)他（她）現(xiàn)有的病情與體檢情況所做的初步診斷（屬于保護性醫(yī)療者除外），為了進一步明確診斷，目前需要進一步做什么檢查，以及目前的治療方案。住院病案寫好后，應及時征得患者或家屬的簽字認證，以及履行其他相關的告知簽字手續(xù)。（2）使用自費藥品、貴重藥品和材料，進行大型儀器檢查，應事先征得患者同意并簽署相應的知情同意書?；颊呔芎灥?，可請在場旁證人簽字證明。有些患者入院時病情較輕或癥狀未完全表現(xiàn)，在治療過程中，隨著病情的發(fā)展，可能有病情加重趨勢。（4）輸血前告知。同意或不同意輸血，均以簽字為證。告知放、化療的必要性、治療效果如何以及可能發(fā)生的副作用。任何手術（不論大?。┎僮髦埃鶓鞯没颊呒捌浼覍俚耐?，由主治醫(yī)師以上職稱（包括主治醫(yī)師）醫(yī)務人員向家屬作詳細的術前談話，談話內(nèi)容要注意體現(xiàn)醫(yī)生能達到的醫(yī)療技術水平與手術治療可能存在的各種相關問題；如果是高風險手術患者，應根據(jù)具體情況明確告訴患者家屬手術后可能使現(xiàn)有癥狀加重的可能；患者及其家屬對上述可能發(fā)生的情況表示理解，同意手術治療，則在手術同意書中簽字為證。（2）麻醉前談話，麻醉后交代。如患者及其家屬對以上情況表示理解，同意施行麻醉，則在麻醉同意書上簽字為證。（3）其他創(chuàng)傷性操作前、后告知。若患者及其家屬對此表示理解，同意施行創(chuàng)傷性操作，則應簽字為證。（4）進行臨床（藥品、醫(yī)療器械等）試驗，必須按照有關規(guī)定，詳細向病人及其相關的法定代理人告知并征得同意及簽字后方可進行。（2）手術過程中發(fā)現(xiàn)患者情況與術前預計的不完全相符（如炎癥或腫瘤已擴散或轉移），考慮需要更改原定的手術方案（如擴大手術范圍，甚至可能損傷周圍的組織、器官或需要切除預定范圍以外的組織、器官等）時，應暫停手術，及時告知患者和家屬，征得同意并簽字后方可繼續(xù)進行手術。醫(yī)生應將告知內(nèi)容記入病歷，并讓家屬或監(jiān)護人簽字。8出院時告知患者出院時，醫(yī)生應將病人的診斷、住院期間治療情況、目前病情、出院后繼續(xù)治療意見以及生活等各方面需注意的要求詳細在出院錄上記錄并向病人具體告知說明。（2）凡疑難、危重、新開展的手術項目以及國家衛(wèi)生部規(guī)定的重要器官摘除（包括）移植、截肢等重大特殊手術，需經(jīng)科內(nèi)討論確定治療方案，并經(jīng)告知病人或親屬同意簽字后，填寫審批表由科主任簽字，報醫(yī)教處審批后方可進行手術。(4)注意每次告知后應請病人或親屬簽字，并在病程記錄中記錄。病人執(zhí)意不接受時，應由病人簽署《拒絕醫(yī)療書》，同時不得使用該項技術。以上規(guī)定，每一位醫(yī)務人員都必須嚴格遵守執(zhí)行，避免由此而引發(fā)的醫(yī)患糾紛。凡從本科室出院的病人，其床位醫(yī)師應在其出院3天內(nèi)進行1次電話回訪，了解其出院后病情及康復情況，進行康復指導，并征求其對本科室的工作意見建議。隨訪可采用電話、信函、網(wǎng)上、上門隨訪等多種形式開展。本科內(nèi)由科主任和護士長負責接待和處理科內(nèi)患者的投訴。，若因問題復雜需增加時間進一步調(diào)查時，應向投訴者解釋說明，一般在二周內(nèi)予以答復。，及時在科室反饋，并提出加強整改意見。建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。、應用、監(jiān)督、評價工作制度，執(zhí)行醫(yī)療技術風險預警機制與醫(yī)療技術損害處置預案。4. 對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取應對措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度，建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關費用。7. 新技術、新業(yè)務在臨床正式應用后，應嚴格執(zhí)行已發(fā)布的臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標準，并加強質(zhì)量考核。二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把不斷完善、持續(xù)改進質(zhì)量管理納入并貫穿在科室的各項工作中。 科室建立科質(zhì)量管理小組，每周進行科內(nèi)各項工作質(zhì)量督查，每月1次定期召開工作會議研究分析，促進提高質(zhì)量，保證醫(yī)療安全?？剖宜谐蓡T均應明確自己的職權和崗位職責，切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程。重點加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)和重要崗位、重點人員的質(zhì)量管理。醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。重點加強運行病歷質(zhì)量的實時監(jiān)控與管理。建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。1認真做好質(zhì)量管理文字記錄，及時做好質(zhì)控資料的積累。1將質(zhì)量與安全的評價結果納入科室對員工的工作考核和績效評價評估，列為參加科內(nèi)和醫(yī)院獎懲依據(jù)。制定本科室常見疾病的診療常規(guī)、操作規(guī)程、單病種質(zhì)量控制方法標準（臨床路徑），并具體組織實施、監(jiān)督、檢查和總結。每周一次定期檢查本科室的醫(yī)療質(zhì)量、工作運轉和指標完成情況，分析存在的問題，研究采取相應的措施和對策。在發(fā)生醫(yī)療爭議時，及時做好醫(yī)療文件的整理和證據(jù)保全，并進行初步分析鑒定，做好解釋化解工作，促進正確處理事件。積極參加醫(yī)院組織的醫(yī)療質(zhì)量活動和監(jiān)督檢查。附科室病案質(zhì)控小組職責在院病案質(zhì)量管理委員會指導和科主任領導下，參與討論、修改醫(yī)院有關病案質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度、標準、考評辦法，制定本科室病案質(zhì)量管理辦法并具體組織實施。檢查中敢于堅持原則，堅持標準，嚴格把關，保證病案質(zhì)量。針對本科室病案監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時研究整改意見匯報給科主任采取相應措施加以整改。在出院病歷歸檔前完成對該病案的終末質(zhì)量自查和質(zhì)量分級，由科主任審查簽字后指定專人負責病歷按時歸檔。在發(fā)生醫(yī)療爭議時，及時做好醫(yī)療文件的整理和證據(jù)保全工作，為正確處理事件打好基礎。服從醫(yī)院安排，積極參加醫(yī)院組織的有關質(zhì)控活動。附臨床醫(yī)生對病案質(zhì)量管理職責按規(guī)定的格式和內(nèi)容及時完成門（急）診病歷和住院病歷的書寫，保證其及時性、完整性、準確性、科學性，字跡清晰可認，語句通順，用詞準確，術語規(guī)范，杜絕不規(guī)范的涂改。上級醫(yī)師應指導和檢查下級醫(yī)師書寫的病歷，及時進行修改、補充、簽名。負責保持病案的順序和整潔、完整，防止破損殘缺和丟失。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)和各項工作制度，落實患者安全目標責任。執(zhí)行醫(yī)療安全“預防為主”和“人人參與”原則，加強崗位責任制，嚴格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預案、醫(yī)療事故處理預案和醫(yī)院急救預案，防患于未然。嚴格執(zhí)行知情同意的原則，切實履行告知義務，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權、選擇權、決定權，避免因缺乏溝通而造成糾紛。發(fā)現(xiàn)錯誤的醫(yī)囑要由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥執(zhí)行。麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品、可制毒類藥品、貴重藥品嚴格按規(guī)定保管和使用。1堅持醫(yī)療缺陷、事故登記、報告、討論、處理制度。四、首診負責制1. 凡本科醫(yī)生首次接診的病人，須嚴格按照首診負責制度要求，及時對病人進行病史了解、必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。3. 若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時