【正文】 定期召開座談會，征求意見，改進工作。醫(yī)療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位處理。 十、入、出院工作制度（ 8212） 1. 醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。 2. 醫(yī)師在實踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術、設備等）能夠承受的程度來決定，是否可 收入住院，還是應及時轉往上級醫(yī)院診療。 4. 醫(yī)院有急危重癥及預約手術的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)可保持１ —２張急診床位。 7. 患者出院應由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。 8. 醫(yī)師、護士有責任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。 10. 逐步做 到由負責治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務機構介紹診療情況，以保持服務連貫性。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關部門接回或送回。根據(jù)病情，合理收住病員。 全國醫(yī)院工作制 度 第二次征求意見稿 CHA 行政管理 130 7 2. 病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費醫(yī)療證、醫(yī)療保險證到住院處辦理手續(xù)，自費者按規(guī)定預交住院費，住院處再通知病區(qū)。 3. 病員住院應登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關制度。 6 5. 對一時不能入院的病員要耐心解釋，請 其等床住院。病員或家屬來住院處結清后，將結帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。 十二、探視、陪伴制度（ 8214） 1. 探視病員要按規(guī)定時間，每次探視要領取探視證（牌），每次兩人。傳染病員一般不得探視和陪伴。 3. 陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師 決定，值班護士發(fā)給陪伴證。 4. 探視和陪伴人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要愛護公物，節(jié)約水電。 十三、掛號工作制度（ 8219） 1. 門診患者，應先掛號后診?。ㄎＶ負尵壤猓瑢Τ鲈\的科室的各級醫(yī)師有公示欄。 3. 掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應復寫入檔或將信息輸入掛號卡。 4. 復診病員遺失掛號證 /卡者，應為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。 6. 掛號診病當日一次有效，繼續(xù)就診應重新掛號。 8. 下班前取回當日就診病歷，依次整理上架歸檔，自行 保管者將門診病歷交至患者本人。 10. 掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財務管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結算及時。崗前集中培訓的時間不得少于一周。 3. 崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。 5. 崗前教育集中培訓應與試用期教育結合起來。 （二） 在職職工規(guī)范化培訓制度 1. 根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學教育的有關規(guī)定，醫(yī)院必須實行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓工作，從難從嚴要求，進行正規(guī)訓練。 3. 醫(yī)院和科室應制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓計劃，以及保證計劃完成的具體措施。 7 5. 醫(yī)院定期檢查培訓計劃執(zhí)行情況，至少一年一次。 十五、社會監(jiān)督制度（ 922） 醫(yī)院內要設立社會監(jiān)督電話 和意見箱，有專人負責管理。 不定期向病人發(fā)放 “征求意見卡 ”，進行滿意度調查。 十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度（ 923） 1. 醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風建設作為目標管理的重要內容。 3. 醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結合實際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體的、切實可行的醫(yī)德考核標準及辦法，建立醫(yī)務人員醫(yī)德 檔案。 5. 醫(yī)務人員的醫(yī)德考核結果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。 十七、逐級技術指導制度（ 925） 1. 城市醫(yī)院支援農(nóng)村、支援城市基層，互相協(xié)作，逐級指導，是醫(yī)院的責任與義務，必須做到經(jīng)常化、制度化。 3. 根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務的年度和中長期工作計劃。 4. 支援與受援雙方必須簽訂協(xié)議，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構的功能任務的框架內，定目標、定任務、定方式、定時間和評價標準，并認真貫徹執(zhí)行。 6. 支援基層工作的醫(yī)務人員要認真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié) 議或合同。 7. 醫(yī)務人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當補貼和提供適當?shù)纳?、工作條件。 十八、檔案管理制度（新增） 1. 醫(yī)院全部檔案（病案除外）實行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應期限內統(tǒng)一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應歸檔的文件資料保證檔案的完整、準確、系統(tǒng)。 3. 根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責等各種制度。 8 6. 醫(yī)院檔案庫房應該堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設施。 7. 檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關人員法律責任并予以處罰。 十九、信息部門管理制度 1. 信息部門（信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部 )是受院長／副院長直接領導的、兼具管理職能的 技術科室，其基本職能是負責醫(yī)院信息化建設的規(guī)劃、實施、運行、維護和管理。醫(yī)院信息化建設應堅持以需求為導向、以應用促發(fā)展，注重經(jīng)濟實效、技術上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實施、試點運行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實施策略。 4. 在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設過程中，必須堅持以全院大局為優(yōu)先考量，在院長／副院長的授權下完成信息 資源的平衡調配，避免形成信息孤島，并確保與信息系統(tǒng)相關任務及時、準確、完整的執(zhí)行和完成。包括充足的專業(yè)技術人員配備；符合國家及行業(yè)相關標準的信息處理設備運行環(huán)境和辦公空間；以及滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預算資金。 7. 參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關標準和規(guī)范，結合醫(yī)院的實際情況，制定相應 的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。 2. 信息工程的立項、審批、實施、驗收應按照相關規(guī)定履行招標、論證手續(xù)，并接受財務和審計部門的監(jiān)督。 二十、醫(yī)院應急管理制度（新增） 1. 為使在遭遇災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理預案與實行的體制，同時在思想上要有充分的準備。 3. 院長是實施 “醫(yī)院的災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理 ”是的責任者，院領導班子是組織決策層，中層干 9 部是承擔具體貫徹實施的職責，各級各類人員是 執(zhí)行者。 5. 設置休息日、夜間、節(jié)假日的應急對策體制。 7. 對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應急預案與措施，要有明確的主持的職能部門。 2 醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術人員實際為病人提供診療服務的工作能力。 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術人員的梯隊結構合理。 醫(yī)師的梯隊結構 與實際技能符合三級查房的要求；護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足分級護理的質量保證需要。 主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級衛(wèi)生技術人員，三級甲等醫(yī)院配備本院注冊的主任醫(yī)師的科室 ≥90%。 5 在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具備相應崗位的任職資格和實際服務能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的復蘇技術培訓的合格者。 7 建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。 二十二、醫(yī)院各種標示管理制度（新增） 1. 醫(yī)院要設立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標識和路標，并責成專人負責管理。通用標示應按國家慣例進行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。 4. 所有標示的色彩、圖形、比例、字體均應嚴格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴肅；字體應統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。 6. 所有標示的語言文字應符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。 8. 要關注與安全有關的防跌倒、防燙 傷、消防通道等標示 二十三、消防與安全管理制度（新增） 1. 全面落實國家公安部關于《機關、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。 3. 醫(yī)院要對醫(yī)護人員經(jīng)常進行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實做好應急醫(yī)療救護工作，加強培訓和演練。 5. 加強對重點要害部門的安全管理，嚴格執(zhí)行各項管理制度，崗位責任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應急預案；財務、收費處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應當作為重點部門管理。 7. 建筑結構符合公安部門有關防護要求，環(huán)境與清潔應符合規(guī)范要求，室內嚴禁存放易燃、易爆物品，嚴禁 堆放雜物，禁止吸煙。 二十四、投訴處理管理制度（新增） 1. 醫(yī)院設有專門部門（或專人）負責患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應及時與相關科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅速報告院領導。 4. 對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況。 6. 建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。 2. 醫(yī)院信息公示工作由院長辦公 室負責管理，設置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。 4. 向社會公開收費項目和標準，在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。 二十六、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度（新增） 1. 醫(yī)院應制定有防止與處理感染（包括化學、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的管理文 件，提供員工以遵循。 3. 應能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā)的措施。 二十七、醫(yī)院依法維護病人權利的制度（新增） 病人最基本的權利是有權獲得適宜的醫(yī)療診治 享受平等醫(yī)療權，凡病人不分性別、 國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務； 享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得； 有權要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權知道經(jīng)管醫(yī)生及護士的姓名； 有權了解有關診斷、治療、處置及病情預后等確切內容和結果，并有權要求對此做出通俗易懂的解釋。 有權決定自己的手術及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救 者外，醫(yī)務人員不得私自進行。 有拒絕治療的權利 病人在法律允許的范圍內（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權拒絕某些實驗性治療。 在不違反法律規(guī)定的范圍內，有權自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。由異性醫(yī)務人員進行某些部位的體檢治療時，有權要求第三者在場； 在進行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質量的人閱讀。 6. 病人在享有平等的醫(yī)療權，在病人的醫(yī)療權利受到侵犯時，病人有權直接提出 疑問及提出批評，要求有關醫(yī)療單位或人員改正錯誤，求得醫(yī)療。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。 二十八、患者知情同意告知制度 1. 患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情 況下有選擇、接受與拒絕的權利。 3. 由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。 5. 對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者 無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫(yī)務處，院總值班批準。 7. 如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。 9. 手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。 12 10. 進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。 11. 施行器官移植手術必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。 二十九、醫(yī)師外出會診管理制度 1 醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準，為其他醫(yī)療機構特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內的診療活動。 2 醫(yī)務管理部門接到會診邀請（用書面文件、或電話、或電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應當及時安 排醫(yī)師外出會診。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診： 會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應資質的； 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的； 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。