【正文】 6．二級 (縣級 )以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)有 “ 院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組 ” 及運(yùn)行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開目錄至少應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生行政部門基本要求。 4．向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃、年度工作計(jì)劃與工作總結(jié)、完成年度計(jì)劃情況、重 大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運(yùn)營管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。 2．向社會公開醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備設(shè)置許可等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。 9．建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核 相結(jié)合。 8．會診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)按照邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。 6． 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。 4．醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診： ； ； ； 。 (書面文件、電話、電子郵件等方式 )后，在不影響本院 (科 )正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會診。 二十九、醫(yī)師外出會診管理制度 (試行 ) 1．醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。 11．施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī) 定。 10．進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。 9．手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。 7．如果患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄，并向患者作出進(jìn)一步的解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報(bào)告。 5．對急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患 者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)當(dāng)緊急請示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班批準(zhǔn)。 3．由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)當(dāng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。 二十八、患者知情同意告知制度 (試行 ) 1．患者知情同意是患者對病情、診療 (手術(shù) )方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者 在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。 3．應(yīng)當(dāng)能如實(shí)地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，有避免類似事件再次發(fā)生的措施。 二十七、員工意外傷害 (含感染、化學(xué)、放射等 )管理制度（試行 ) 1．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定防止和處理員工感染 (包括化學(xué)、放射等 )與職業(yè)損傷意外 (包含注射針刺傷等 )事件的管理文件，提供員工遵守。 4．醫(yī)院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價(jià)目表等向社會公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。 2．醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負(fù)責(zé)管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。 6．建立完善醫(yī)患溝通體制，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果。 4．對投訴問題的處理及整改意見，及時(shí)向科室反饋并追蹤落實(shí)的情況。 3．醫(yī)院接到患者投訴后，一般應(yīng)當(dāng)于 5個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況，涉及多個科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)于 l0個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見。 二十五、投訴處理管理制度 (試行 ) 1．貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法 (試行 )》，醫(yī)院設(shè)有專門部門 (或?qū)Ｈ?)負(fù)責(zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應(yīng)當(dāng)及時(shí)與相關(guān)科室部門通報(bào)，重大事件投訴的信息應(yīng)當(dāng)迅速報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。 8．切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理》 (WS3082020)強(qiáng) 制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 6．安裝符合國家標(biāo)準(zhǔn)的防入侵、電視監(jiān)控、消防報(bào)警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。 4．建立門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅(jiān)守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉應(yīng)急處置組織程序和措施；做好值班日記、巡查記錄。 2．落實(shí)逐級 (院所、處科、班組 )安全責(zé)任制，明確職責(zé)，有專人負(fù)責(zé)，落實(shí)責(zé)任，不斷完善和落實(shí)各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 8．要注意與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標(biāo)識。 6．所有標(biāo)識的語言文字應(yīng)當(dāng)符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。 4．所有標(biāo)識的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。通用標(biāo)識應(yīng)當(dāng)按國家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)識按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。 二十三、醫(yī)院標(biāo)識管理制度 (試行 ) 1．醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識 (包括夜標(biāo)識 )和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)管理。 7．建立院、科兩級人員緊急替代的制度與程序，以確?；颊攉@得連貫診療，尤其是急診、夜間與節(jié) 假日。 5．在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實(shí)際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，接受過不同等級的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。 、醫(yī)技科室均配有高級衛(wèi)生技術(shù)人員。 ：護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì) (含年齡和學(xué)歷層次 )結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護(hù)理的質(zhì)量保證需要。 ，各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。 2．醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評價(jià)程序，具有活力的運(yùn)行機(jī)制，使人力資源得到不斷的更新，要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)際為患者提供診療服務(wù)的工作能力。 5．重大制度、操作常規(guī)變更要多部門做好協(xié)調(diào)，保持一致性，并向全院通報(bào)。 、操作常規(guī)變更或新定后，文件上均標(biāo)有本制 度執(zhí)行起止時(shí)間及批準(zhǔn)人。 、操作常規(guī)提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核，對其提出意見或建議，進(jìn)一步完善。 3．變更程序： 、操作常規(guī)的自我完善和補(bǔ)充。 二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度 (試行 ) 1．制度、操作常規(guī)變更立足于確?；颊呱?全、實(shí)事求是、提高工作效率和工作質(zhì)量。 9．信息工程的立項(xiàng)、審批、實(shí)施、驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標(biāo)、論證手續(xù)，并接受財(cái)務(wù)和審計(jì)部門的監(jiān)督。 7．參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配 備，符合國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息處理設(shè)備、運(yùn)行環(huán)境和辦公空間，滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資金。 4．在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)過程中，必須堅(jiān)持以全院大局為優(yōu)先考慮，在院長 /副院長的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保相關(guān)任務(wù)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重 經(jīng)濟(jì)實(shí)效、技術(shù)上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實(shí)施、試點(diǎn)運(yùn)行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實(shí)施策略。 二十、信息部門管理制度 (試行 ) 1．信息部門 (信息中心信息管理中心信息部／信息工程部 )是受院長 /副院長直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實(shí)施、運(yùn)行、維護(hù)和管理。 7．檔案保管 不善，造成毀壞或丟失的，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。 6．醫(yī)院檔案庫房應(yīng)當(dāng)堅(jiān)固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度、檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。 3．根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計(jì)算 機(jī)進(jìn)行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。 2．二級甲等以上醫(yī)院設(shè)立檔案管理部門，其他醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)專 (兼 )職檔案管理人員。 8．新技術(shù)開發(fā)轉(zhuǎn)讓和技術(shù)指導(dǎo)要按《知識產(chǎn)權(quán)法》的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。醫(yī)務(wù)人員支援基層的實(shí)績要作為考核的內(nèi)容之一。 5．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。 2．醫(yī)院支援農(nóng)村、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負(fù)責(zé)，定點(diǎn)掛鉤，對口支援等方法進(jìn)行。 6．醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應(yīng)當(dāng)給予表彰和獎勵；醫(yī)德考核成績差者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行批評教育；嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的處罰。 4．醫(yī)德考核以自我評價(jià)與社會評價(jià)、科室考核與上級考核、定期考核與隨時(shí)考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。 2．醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見 (試行 )》。 4．聘請社 會義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。 2．建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。對培訓(xùn)人才成績突出的單位，應(yīng)予獎勵。 4．對所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)從基本理論、基本知識和基本技能人手，可采用崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語水平。 2．醫(yī)院在崗職工繼續(xù)教育工作規(guī)范化培訓(xùn)包括：?？婆嘤?xùn)、亞專科培訓(xùn)及終身繼續(xù)教育三階段；應(yīng)當(dāng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核工作，建立技術(shù)檔案。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評價(jià)。 4．其他新上崗的職工，要依照本制度自學(xué)和考核。 2．崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容有：法規(guī)與理念教育，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育，醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育，醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)，醫(yī)學(xué)文件 (病歷 )書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，心肺復(fù)蘇的基本技能，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況，現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展以及消防安全知識與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。 十 四、醫(yī)院職工上崗前教育制度 1．醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實(shí)行崗前教育。 8．掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度存入銀行，做到賬目清楚、結(jié)算及時(shí)。 6．下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次整理上架歸檔，對自行保管門診病歷本的就診者，可在就診后交至就診患者本人。 4．掛號診療當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)當(dāng)重新掛號。實(shí)行門診病歷保管的醫(yī)院，復(fù)診患者憑掛號證，卡，找出病歷，分別送至就診科室。 2．應(yīng)采取多種方式提供預(yù)約掛號服務(wù)，方便患者就醫(yī)。 十三、掛號工作制度 1．實(shí)行預(yù)約掛號服務(wù)，為患者提供就醫(yī)方便。 5．陪伴人員如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。 ，必須通知 醫(yī)護(hù)人員。 ，愛護(hù)國家財(cái)產(chǎn)，損壞公物須照價(jià)賠償。 ，不得隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙和飲酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時(shí)收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。 。 。 、手術(shù)后者。 、發(fā)展等情況而導(dǎo)致生活不能自理者。 2．陪伴適用原則： ，病情嚴(yán)重，且不在專科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)者。 7．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在醒目位置公示住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)當(dāng)采用多種形式主動征求出院患者對醫(yī)院服務(wù)的意見及改進(jìn)建議。 6．患者辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開具結(jié)賬單及明細(xì)清單。 4．住院處應(yīng)當(dāng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。 3．患者住院應(yīng)當(dāng)?shù)怯浧渎?lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。 2．患者憑醫(yī)師開具的住院證、門急診病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)證等到住院處辦理手續(xù)，自費(fèi)患者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病區(qū)。 十一、住院處工作制度 1．出入院患者統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。 11．病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果， 如說服無效者應(yīng)當(dāng)報(bào)請病房主管醫(yī)師 (科主任 )批準(zhǔn)，由患者或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。 9．每一位出院患者都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時(shí)情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項(xiàng)以及康復(fù)指導(dǎo)等。病房護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)依結(jié)賬單發(fā)給出院證、出院小 結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。 6．危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時(shí)可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。 4．醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)保持 1至 2張應(yīng)急床位。 2．醫(yī)師要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等 )承受能力來決定是否收住院，還是及時(shí)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。 9．進(jìn)修期滿，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好進(jìn)修人員的考核和鑒定工作，并辦理離院手續(xù)。 8．進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊 貢獻(xiàn)者應(yīng)當(dāng)給予表揚(yáng)。 6．進(jìn)修人員書寫的各類醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師 (護(hù)師 )簽名確認(rèn)。進(jìn)修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，并經(jīng)科主任同意，報(bào)請醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動終止。 3．進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得隨意延長學(xué)習(xí)時(shí)間，進(jìn)修期間不安排探親假。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修人員。 九、進(jìn)修工作管理制度 1．進(jìn)修工作由醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及實(shí)際能力統(tǒng)一計(jì)劃、安排。 6． 圖書館／室工作人員應(yīng)當(dāng)熱愛圖書館事業(yè)，恪守職業(yè)道德，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，具