【正文】 由科主任主持，醫(yī)。5. 死亡病例討論會(huì)： 凡死亡病例，一般應(yīng)當(dāng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)當(dāng)及時(shí)討論。 討論情況記入病歷。 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察與護(hù)理事項(xiàng)等。4. 術(shù)前病例討論會(huì)： 對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。3. 疑難病例討論會(huì)： 凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加。 確定出院診斷和治療結(jié)果。 記錄內(nèi)容有誤錯(cuò)誤或遺漏。 出院病例討論會(huì)可以分科舉行（由主任或主任/副主任醫(yī)師主持）或分病室(組)舉行（由主任/副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。 臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)當(dāng)有記錄，建立專門的討論記錄本，可將討論內(nèi)容全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。 討論時(shí)由主治科室的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師或科主任主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)”。四十七、病歷討論制度1. 臨床病例（臨床病理）討論： 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論。轉(zhuǎn)出科需派人陪同送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。4. 患者轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。患者在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)當(dāng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。3. 危重患者轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)當(dāng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。四十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度1. 醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的患者，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。8. 門診間會(huì)診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出，由門診管理部門負(fù)責(zé)，盡可能在當(dāng)日完成（不含多種疾病多科治療的患者）。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。6. 院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。5. 院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。3. 急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到，10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在48小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。四十五、會(huì)診制度1. 凡遇疑難病例，應(yīng)當(dāng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 對(duì)無(wú)法有效溝通的患者應(yīng)當(dāng)使用“腕帶”作為患者的識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的患者，至少應(yīng)當(dāng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、急診搶救室、新生兒等科室中得到實(shí)施，手術(shù)患者進(jìn)手術(shù)室前應(yīng)當(dāng)佩戴“腕帶”作為標(biāo)識(shí)。11. 其他科室：應(yīng)當(dāng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。 低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。5. 檢驗(yàn)科： 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果。4. 輸血科： 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。附表：手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表（試行）日期：　科別：　住院號(hào)：　　實(shí)行麻醉名稱：　實(shí)施手術(shù)名稱：　　　　術(shù)者：　?。菏中g(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)患者姓名與年齡正確是□否□　　　　手術(shù)方式正確是□否□　手術(shù)部位與標(biāo)示正確是□否□　手術(shù)知情同意是□否□　麻醉知情同意是□否□　麻醉方式正確是□否□　麻醉安全檢查完成是□否□　術(shù)野皮膚準(zhǔn)確正確是□否□　靜脈通道建立完成是□否□　患者是否有過(guò)敏史有□無(wú)□　術(shù)前是否已備血有□無(wú)□　關(guān)節(jié)假體□/體內(nèi)植入物□/影像學(xué)支持□　其他：　　　　　　　有□無(wú)□：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)患者姓名與年齡正確是□否□　　　　手術(shù)方式正確是□否□　手術(shù)部位與標(biāo)示正確是□否□　手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：　手術(shù)醫(yī)師陳述：失血量□手術(shù)難度□其他□　麻醉醫(yī)師陳述：心肺功能異常等□其他□　手術(shù)護(hù)士陳述：物品滅菌合格□儀器設(shè)備□預(yù)防性抗菌藥核對(duì)與使用□其他□需要相關(guān)影像資料有□無(wú)□　其他：　　　　　　　有□無(wú)□：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)實(shí)際手術(shù)名稱確認(rèn)　是□否□　　　　手術(shù)用物清點(diǎn)正確是□否□　手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)：是□否□　患者姓名□病案號(hào)□無(wú)□　皮膚是否完整：　各種管路：中心靜脈通路□動(dòng)脈通路□氣管插管□傷口引流□胃管□尿管□其他管路□　患者去向：恢復(fù)室□病房□ICU病房□急診□　其他：　　　　　　　有□無(wú)□手術(shù)醫(yī)生簽名：　　麻醉師簽名：　　手術(shù)室護(hù)士簽名：?。?調(diào)劑處方時(shí)，查對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量：查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量：差用藥合理性，對(duì)臨床診斷。 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)量安全管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)各自的職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全與核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與督查，并提出與落實(shí)持續(xù)改進(jìn)的措施的記錄。 確保手術(shù)前預(yù)防性抗生素規(guī)范地使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑；在手術(shù)室，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)下達(dá)醫(yī)囑，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核對(duì)實(shí)施。當(dāng)核對(duì)人為非本院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。 患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。 麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次提問(wèn)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過(guò)敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。 實(shí)施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與手術(shù)臺(tái)上護(hù)士等全體人員必須全部到齊。 建立病房與手術(shù)室之間的交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士與病房醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照超對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接，核對(duì)無(wú)誤后雙方簽字確認(rèn)。2. 手術(shù)室： 擇期手術(shù)，在手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、患者的知情同意與手術(shù)切口標(biāo)志皆已完成后方可手術(shù)。 給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給予多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。四十四、查對(duì)制度1. 臨床科室 開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。9. 逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。7. 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)習(xí)責(zé)任追究的制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。6. 質(zhì)量管理工作應(yīng)當(dāng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。 對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。3. 院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的時(shí)間，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)當(dāng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程。2. 醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。8. 通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴(yán)格的授權(quán)體制與具體執(zhí)行時(shí)間記錄。7. 無(wú)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患者進(jìn)行對(duì)癥處理。5. 手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。4. 護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每日由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。3. 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)核一遍。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上注明停止時(shí)間并簽名。轉(zhuǎn)抄和真理必須準(zhǔn)確，不得涂改。2. 每日查房后醫(yī)囑一般在上班后2小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明。通過(guò)護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題。7. 由護(hù)理部及科護(hù)士長(zhǎng)組織的護(hù)理查房要有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有專業(yè)性，通過(guò)護(hù)理查房對(duì)患者提出的護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理措施，并針對(duì)問(wèn)題及措施進(jìn)行討論，以提高護(hù)理質(zhì)量。5. 院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)患者治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解患者病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定處、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。4. 查房的內(nèi)容： 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、危重患者的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。3. 查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告幾所需用的檢查器材等。住院醫(yī)師對(duì)所管患者每日至少查房2次。四十一、查房制度1. 科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)當(dāng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。5. 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)當(dāng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。凡在本院做病歷解剖的患者應(yīng)當(dāng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。出院總結(jié)內(nèi)容包括病理摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立隨診制度），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 各種檢查匯報(bào)單應(yīng)當(dāng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。 凡移交患者均須由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。請(qǐng)其他科室醫(yī)師會(huì)診者，由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。 患者入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并給于病程記錄內(nèi)。 若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，亦可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。 書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)當(dāng)即刻檢查填寫。 門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。 每次診察，均應(yīng)當(dāng)填寫日期，急診病歷應(yīng)當(dāng)加填時(shí)間。 間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診患者?；颊叩男彰?、性別、年齡、執(zhí)業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬掛號(hào)時(shí)填寫。診斷、手術(shù)應(yīng)當(dāng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)簽全名。15. 本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。13. 藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括： 規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定； 處方用藥與臨床診斷的相符性； 劑量、用法的正確性； 選用劑型與給藥途徑的合理性； 是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象； 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌； 其他用藥不適宜情況。11. 對(duì)違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重的應(yīng)當(dāng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門檢查處理。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以 （g）、毫克(mg)、微克(ug)、納克(ng)為單位。8. 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。 急診處方應(yīng)當(dāng)在右上角加蓋“急”字圖印，或書寫醒目“急”字。 正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、配型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量?？商?