【正文】 。 出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或 分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院 醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。 臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。 開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診 斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。 有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。 1 病例討論制度（8231） （臨床病理）討論 醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的 臨床病例（臨床病理）討論會。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn) 入科，向值班人員交代有關(guān)情況。 4. 病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。 3. 較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。 1 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度（8230） 1. 醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任 提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務(wù)副院長、或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前與 轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會 診意見。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。會診由申請科主任主持。 6. 院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同 意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。 5. 院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān) 人員參加。 3. 急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。應(yīng)邀醫(yī)師一 般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。 十二、會診制度（8229） 1. 凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。 發(fā)報告時查對科別、病房。10. 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等） 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 9. 供應(yīng)室 準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 8. 理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏 。 7. 醫(yī)學(xué)影像科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 6. 病理科 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配 合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 4. 血庫 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重 做一次。 3. 藥房 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。 除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依 據(jù) 。 手術(shù)切皮前，實行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護士再次核對姓名、診 斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。 實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證 安全。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符 合要求，不得使用。 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服 藥、注射處置后查。 8. 應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī) 定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事 故的應(yīng)急方案。 制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。 6. 醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù) 操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重 癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床 檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。 4. 將對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完 成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員 與管理部門通報。2. 建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認真履行 職 責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。 建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果 性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。 加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患 者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì) 量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管 理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù) 人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。 核心制度包括首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、 疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死 亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制 度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、 措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重 要崗位的管理。 院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際， 建立切實可行的質(zhì)量管理方案。 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會） 要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定 期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。 醫(yī)療質(zhì)量管理制度（921） 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放 在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工 作。但遇搶救危重病人 的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理， 但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。 6. 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。嚴(yán)禁不看病人就 開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。除搶救或手術(shù)中不得下達口 頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī) 師要及時補記醫(yī)囑。 3. 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣 并簽名。 2. 醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。 6. 院領(lǐng)導(dǎo)以及機關(guān)各科負責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房， 檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查 房及改進反饋記錄。尤其對新入院、 重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師 和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了 解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療 效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。 5. 查房的內(nèi)容： 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員 的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、 護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。主 任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指 示。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認真負責(zé)。 2. 對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主 治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次， 查房一般在上午進行。 5. 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳 細的病理解剖記錄及病理診斷。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各 項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院 后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫， 主治醫(yī)師審查簽字。 各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附 于病歷上。 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、 轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。請他科醫(yī)師會 診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng) 有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。凡施行特殊處理時要記明 施行方法和時間。 病員入院后，必須于２４小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記 于病程記錄內(nèi)。 若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，可由實習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽 字認可負責(zé)，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。 書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應(yīng) 即刻檢查填寫。 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理 意見并簽字。 每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。 間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住 所由掛號室填寫。診斷、 手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。醫(yī)師應(yīng)簽全名。 13. 本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類 處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。 11. 對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié) 嚴(yán)重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶 液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶 為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位 。 9. 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 8. 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的 藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開 具處方。一般用拉丁文或中文書寫。 7. 處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。 （3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配， 核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份 證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。 6. 處方內(nèi)容 （1）前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診 或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。處方當(dāng) 日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。 4. 有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處 方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。 3. 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。 處方制度（8220） 1. 醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障 醫(yī)療安全。12. 門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥， 盡可能減輕病員的負擔(dān)。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員 就診。做好疫情報告。 9. 加強檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時要親自操作。 7. 門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時。 6. 對病員要進行認真檢查，簡明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。對某些慢性 病員和?？撇T，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。 4. 對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī) 師診視。人員調(diào)換時，應(yīng)與醫(yī)療護理管理部門共同商量，上崗前進行門診 病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科） 應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。 門診工作制度（8218） 1. 醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。 5. 值班醫(yī)護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤 病情。主治醫(yī)師每日查房一次，及 時修訂診療計劃，指出重點工作。凡收入觀察 室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情及 處理經(jīng)過。 急診觀察室制度（8217） 1. 不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀 察。 7. 搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。 5. 無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。 3. 藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處， 以備再用。 搶救室工作制度（8216） 1. 搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流 程圖。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救 治的同時，及時向有關(guān)部門報告。 10. 對危重病人較多有條件的三級甲等醫(yī)院可設(shè)置急診科病房、急診 ICU， 但須由專職醫(yī)師與護士負責(zé)診治護理，規(guī)范管理。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共 衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。由專人管理， 放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。急診醫(yī)師應(yīng) 向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。 6. 對危重不宜搬動的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護 送病房。對急 診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時、嚴(yán)肅、敏捷地進行救治，嚴(yán)密 觀察病情變化，做好各項記錄。 4. 醫(yī)療、護理管理部門應(yīng)加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議， 開展協(xié)調(diào)工作。實習(xí)期醫(yī)師與護士不得單獨值急診班。提高急診科（室）能力，做到專 業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工 作。根據(jù)醫(yī)院的功能