【文章內(nèi)容簡介】 》中的甲、乙類手術和特殊手術必須進行手術前病例討論，必要時請麻醉科及有關人員參加。特殊病例手術必須填寫《手術審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科，由業(yè)務副院長審批?；颊咚劳鲆恢軆?nèi)必須進行死亡病例討論，特殊病例及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于兩周，由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加，討論情況應記入病歷。各科室值班醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班本，并和接班醫(yī)生做好危重病人的床前交接班工作。針對以上幾項制度，醫(yī)務科每月檢查一次，對發(fā)現(xiàn)的問題納入月度質(zhì)量考核。進一步加強急診科制度建設，優(yōu)化綠色通道流程。（1）急危重患者、120救護車急救的患者及行動不便的患者，白天來院后導醫(yī)及時主動接待患者，保安協(xié)助搬運病人，并全程引導，首先護送至急診科，導醫(yī)應將患者交至就診科室的醫(yī)生或護士；夜間送至醫(yī)院的患者，如系小孩，則由保安送至兒科門急診，必要時送病房搶救治療，如系其他科室，則由保安負責聯(lián)系并搬運患者至急診治療室，治療室護士首先查看患者的生命體征，待患者病情穩(wěn)定后再聯(lián)系相關科室的值班醫(yī)生和護士。（2）對急危重患者、120救護車急救轉運來的的患者，可采取先診治、搶救后掛號、繳費的原則，在診治的過程中，導醫(yī)、分診人員可幫助或要求患者家屬補辦掛號、交費手續(xù)。加強醫(yī)技科室的質(zhì)量控制，放射科、心電圖室、檢驗科強化報告的復核、審簽制度。強化藥劑科發(fā)藥人員調(diào)配、核對發(fā)藥制度的落實，相關職能部門每月進行隨機抽查。加強重點科室麻醉科醫(yī)療安全的檢查，嚴格執(zhí)行麻醉前麻醉醫(yī)師會診病人，擬行麻醉方式，術后護送病人回病房，并向家屬交待相關注意事項，72小時內(nèi)隨訪病人并做好記錄。差錯事故防范處理制度醫(yī)務處、護理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應建立醫(yī)療缺陷、事故登記、討論報告制度。由科主任、護士長或指派專人登記發(fā)生缺陷、事故經(jīng)過、原因及后果，務必做到及時、準確并及時組織討論總結。凡發(fā)生醫(yī)療缺陷、事故或可能是醫(yī)療缺陷、事故的事件，當事人應立即向本科室負責人報告?？剖邑撠熑思皶r向醫(yī)務處或護理部報告。發(fā)生醫(yī)療事故后，應立即組織搶救，并報告醫(yī)務處、院領導。對重大事故，應做好善后工作。當事人及所在科室應主動填寫缺陷或醫(yī)療事故登記本。缺陷、事故發(fā)生后，如不及時（當即）匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴肅處理。缺陷、事故發(fā)生后，醫(yī)務處、護理部及其他有關部門，要認真調(diào)查事發(fā)的詳細經(jīng)過，并必須于當班或當時完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準確的科學結論。由醫(yī)院依照有關規(guī)定進行處理，并上報上級衛(wèi)生行政部門。醫(yī)務處、護理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應有專人保管有關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時由醫(yī)務處、護理部向死者家屬及時提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負責。情況檢查清楚后，由院、科派人向家屬做說明。任何人不得隨意向其家屬及單位做解釋。必要時嚴格遵守保護性醫(yī)療措施。各科室要嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效防止和避免重大差錯事故的發(fā)生。疑難、死亡病例討論制度一、疑難、危重病例討論凡遇疑難、危重病例，由科主任或正、副主任醫(yī)師主持召開討論會，有關人員參加，盡早明確診斷提出治療方案。討論記錄應全部或摘要記入《疑難、危重病例討論記錄本》中。二、死亡病例討論制度死亡病歷討論制度是對死亡病例進行病情分析，從中總結經(jīng)驗教訓的制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。參加人員科主任或其指定人員主持，科室全體醫(yī)師、護士長（可擴大至相關護士）、院質(zhì)控室相關專家參加，必要時邀請其他科室或院外專家、醫(yī)務處人員參加。討論程序討論前經(jīng)治人員應做好準備工作，如完整的病歷、影像資料，各有關檢查報告等。經(jīng)治醫(yī)師報告病史及診療措施、搶救過程并提出自己的分析意見，參加人對病情、治療措施、死因、可能存在的問題等作出分析。死亡病例討論錄要求本院醫(yī)師填寫，記錄者應將發(fā)言人的意見如實詳細記錄在《死亡討論記錄本》上及病歷中，主持者應歸納總結并審簽。討論要求（1）、每一例院內(nèi)死亡患者均應由最終收治科室進行死亡病例討論。（2）死亡病例討論應在患者死亡一周內(nèi)完成，特殊情況下及時討論。進行尸檢的病例可在接到尸檢報告后進行。（3）參加討論人員應認真準備，從專業(yè)角度出發(fā)，實事求是。重點內(nèi)容為診斷及死亡原因的分析以及應吸取的經(jīng)驗教訓方面。（4）如存在較大醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛時，可請醫(yī)務處派人員參加討論，取得初步意見后交院學術委員會討論。急救藥品管理制度根據(jù)產(chǎn)科病房的特點，產(chǎn)房及搶救室應備齊常用的搶救藥品，還應根據(jù)產(chǎn)科危重病種備齊產(chǎn)科急救藥品和常用藥品，保存一定數(shù)量基數(shù)，便于臨床應急使用，工作人員不得擅自取用。根據(jù)藥品種類與性質(zhì)，如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒等分別放置，或按字母順序編號定位存放，每日檢查，保證隨時取用。應指定專人管理，負責領取及保管。定期清點、檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過期、藥瓶標簽與瓶內(nèi)藥品不符，標簽模糊或經(jīng)涂改者，不得使用。凡搶救藥品，必須固定在搶救車上或設專用抽屜存放、加鎖，并保持一定基數(shù)，編號排列，定位存放，不準任意挪用或外借，每日檢查核對，班班交接，做到帳物相符，保證隨時應用。搶救藥品使用后應及時補充，放回原處，以備再用。高危孕婦分級管理及轉診制度對篩選出來的高危孕婦應進行專冊登記，并在圍產(chǎn)保健卡上作紅色特殊標記。根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療條件，制定高危妊娠轉診制度，按病情嚴重程度實行分級管理。對未按期來診者須采取不同方式追訪（家訪、信訪、電話訪）。凡屬高危妊娠均應住院分娩，部分患者應酌情提前住院分娩，根據(jù)當?shù)胤置滢D診制度轉Ⅱ級或Ⅲ級醫(yī)療單位。高危孕婦住院后，根據(jù)母嬰具體情況，制定合理治療方案，選擇對母嬰最有利的分娩時間及分娩方式。高危妊娠者產(chǎn)后應由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道衛(wèi)生院保健人員進行訪視。產(chǎn)后42天到指定單位進行健康體檢。分級管理：根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟、文化、醫(yī)療水平及交通等社會因素具體情況對高危妊娠實行分級管理，并制定基層醫(yī)院的高危妊娠及分娩轉診、會診等制度。明確各級醫(yī)院的職責、分工及業(yè)務工作范圍?？h級醫(yī)療、保健單位均應設立高危門診及高危病房，接受基層醫(yī)院的轉診、會診。病案書寫規(guī)范、質(zhì)量檢查及管理制度病案書寫是臨床診療工作的基本技能，也是診療工作的全面記錄和總結，它完整地記錄了患者住院治療檢查的全部資料，不僅是醫(yī)院臨床科研、教學和信息管理的重要根據(jù)，更是法律文書的一部分，同時也是醫(yī)院管理中考核醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風、評價醫(yī)療服務質(zhì)量及醫(yī)院工作績效的重要依據(jù)。為進一步加強病案管理工作，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》和江蘇省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》（2003版）等的要求，結合我院的具體情況規(guī)定如下：一、病案管理組織網(wǎng)絡科主任與護士長為責任人，科主任對全科的病案質(zhì)量負責，護士長對病案中的有關護理部分負責。各護理單元也應明確一名質(zhì)控護士（名單報醫(yī)務處備案）對病案相關部分進行督促和檢查，并及時向科主任反饋存在的問題。病案室和醫(yī)務處邀請專家對全院病案質(zhì)量進行中間監(jiān)控和終末評定，每月將評定結果上報醫(yī)務處。醫(yī)務處每月在《質(zhì)量考核通報》中向全院通報上月出院病人病案質(zhì)量終末評定情況，并負責提出與相應科室效益工資掛鉤。醫(yī)院定期或不定期組織專業(yè)人員抽查各病區(qū)在架病案質(zhì)量，并參與病區(qū)病案討論（含死亡病例討論，重大、疑難手術病例討論、新開展手術討論等），并負責對乙級、丙級病案作最終評定。每年定期對新工作人員進行病案書寫培訓，不定期對住院醫(yī)生進行病案書寫考核等。二、病案內(nèi)涵質(zhì)量要求病案首頁自2002年元月起已使用衛(wèi)生部制定的新的全國統(tǒng)一的病案首頁。病歷首頁中涉及到帳目的部分由財務部門填寫，涉及到臨床醫(yī)師填寫的部分，由本院醫(yī)生按ICD—10編碼及其他要求逐項填寫，各級醫(yī)生對病案的審閱簽名應在患者出院時一并完成，科主任可在一周內(nèi)到病案室簽名。涉及到病案室的部分，由病案室工作人員按要求逐項填寫。入院錄新來院工作的臨床住院醫(yī)生，在輪轉期間完成10份大病案的書寫，經(jīng)考核合格后方能書寫入院錄。實習醫(yī)生不得書寫入院錄。進修醫(yī)生必須經(jīng)本科室考核審定后方可書寫入院錄，且本院上級醫(yī)生必須認真審閱。大病歷或入院錄的體格檢查中必須包含有單獨立項的專科情況具體內(nèi)容，否則視為不合格病案。輔助檢查必須注明檢查醫(yī)院、時間、結果。外院的病理、X線片等報告，若來自二級以下醫(yī)院，則需本院相關科室會診，并出具會診報告，在病案中留存；若來自三級醫(yī)院，則需將報告（復印件）留存在病案中，若檢查時間超過2周，不能作為入院診斷的依據(jù)，而只能作為參考，需在本院復查。病程錄首次病程錄、術后首次病程錄必須由本院醫(yī)師書寫。本院各級診治醫(yī)生，應及時對進修、實習醫(yī)生（含下級醫(yī)生）書寫的病程錄作必要的修改和補充，并按要求簽署全名。除此以外，自己還要認真書寫病程錄。要求每三次病程記錄中，必須有一次本院醫(yī)生所寫的病程記錄。出院前的最后一次病程記錄，必須對病人住院全過程進行小結，包括入院時的簡要病情、主要檢查及診治過程、治療結果、出院診斷及出院后需要特別注意的方面。手術患者出院，若有未拆線或引流管未拔除等情況，需同時在最后一次病程記錄中詳細說明原因和處理方法。疑難危重病例討論入院一周診斷不明、療效不明顯、重危病人持續(xù)搶救兩天以上，主診醫(yī)師應及時匯報科主任，組織科內(nèi)病案討論，院質(zhì)控室相關專家參加，必要時可邀請其他科人員參加。疑難危重病例討論記錄不需另立單張，只需接在病程記錄后另立單行寫。內(nèi)容應包括討論的時間，地點，主持人及其他參加人員的姓名、職稱（職務），記錄人姓名及各位醫(yī)生的發(fā)言內(nèi)容等。記錄者簽名，主持人總結并審簽。會診記錄申請會診必須規(guī)范填寫申請單，主要內(nèi)容應包括簡明扼要的病史，體格檢查，輔助檢查結果，請求會診的目的，急會診必須注明請求會診時間（具體到時分）。會診醫(yī)師會診后必須在會診申請單上認真記錄會診意見，主要內(nèi)容包括詢問病史、具體診斷和鑒別診斷的體檢及輔助檢查結果、診斷、處理意見、簽名、會診時間（如為急會診，須具體到時分）。院外會診申請單，需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽，被邀請醫(yī)師需在會診單上簽署會診意見，病程記錄應反映會診醫(yī)師的討論、分析及指導意見。院內(nèi)集體會診或院外會診記錄要求同疑難危重病例討論記錄。術前討論凡規(guī)定范圍內(nèi)的病種，必須認真進行術前討論。原則上無術前討論錄和科主任審核簽字的手術審批，醫(yī)務處不予辦理。討論