【正文】 ，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時(shí)可查。 達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需的資格認(rèn)定新標(biāo)準(zhǔn)者。 在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者，并發(fā)癥發(fā)生率增加者。例如：經(jīng)皮動脈置管術(shù)、各種途徑的中心靜脈置管術(shù)、肺動脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)、除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊填塞術(shù)。六、ICU 的收治范圍1. 急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU 的嚴(yán)密監(jiān)測和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。3. 在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU 的嚴(yán)密監(jiān)測和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。5. 優(yōu)先獲得ICU 診療，是當(dāng)ICU 的病床使用率較高、一時(shí)不能滿足病人需要時(shí)，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者優(yōu)先獲得ICU 診療。6. 各醫(yī)院可根據(jù)上達(dá)要求，結(jié)合本院ICU 資源情況制定具體實(shí)施細(xì)則。2. 病人的診療知情同意權(quán)得到保障。4. ICU 患者轉(zhuǎn)科的過程中能夠得到合格的醫(yī)療護(hù)理人員監(jiān)護(hù)。6. 為清醒的病人提供心理方面的護(hù)理服務(wù)。8. 主動告知患者及其家屬診療計(jì)劃，實(shí)施高危操作應(yīng)獲得患者及其家屬簽字同意。，并給予他們支持和安慰，適時(shí)提供接近患者的機(jī)會。同時(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平。 姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、月經(jīng)生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見，由書寫醫(yī)師簽字。 病歷內(nèi)容要求完整，重點(diǎn)突出，次序分明，條理清楚。 入院24 小時(shí)內(nèi)完成入院病歷書寫。2. 轉(zhuǎn)入ICU 的記錄要求 轉(zhuǎn)入ICU 不足24 小時(shí)的患者仍需有的轉(zhuǎn)科記錄。 記錄內(nèi)容與普通病房的轉(zhuǎn)科記錄基本一致，應(yīng)包括 因何種疾病（手術(shù)名稱，術(shù)中發(fā)生特殊情況）入科及入科方式。 病人現(xiàn)實(shí)情況（生命體征等）。 化驗(yàn)回報(bào)單應(yīng)按時(shí)間順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。 記錄內(nèi)容包括：病人病情變化，檢查結(jié)果、鑒別診斷、上級醫(yī)師病情分析查房意見，診療過程及治療效果，凡施行特殊處理時(shí)，要記錄處理及治療后的效果，要記明施行時(shí)間和方法，對病情變化的簡單分析，需要值班醫(yī)生關(guān)注的項(xiàng)目等。如進(jìn)修醫(yī)生的記錄應(yīng)有主管醫(yī)生或代管醫(yī)生的簽名認(rèn)可。2. 原發(fā)病診療科室負(fù)責(zé)診療的醫(yī)師應(yīng)保持日常查房，不屬會診范圍。非急診會診，會診醫(yī)師應(yīng)在24 小時(shí)內(nèi)完成，并寫會診記錄。4. 院內(nèi)多科會診：由科主任提出，商定會診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員參加。5. 院外會診：本院診治有困難的疑難病例可由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人提出，經(jīng)ICU科主任、醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，同時(shí)將病歷摘要寄發(fā)有關(guān)單位，確定會診時(shí)間。會診結(jié)束后認(rèn)真填寫咨詢會診意見。ICU 應(yīng)綜合會診意見，負(fù)責(zé)治療方案的制訂和會診意見的采納實(shí)施。會診醫(yī)師是提供本專業(yè)知識技能協(xié)助，會診意見是否被采納決定權(quán)在對方科室或單位。 一線值班醫(yī)師：必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 如患者病情出現(xiàn)特殊變化，值班醫(yī)生給予及時(shí)搶救治療，負(fù)責(zé)與患者家屬溝通并立即向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。 二線值班醫(yī)師： 值班期間確保通訊暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現(xiàn)特殊變化，及時(shí)調(diào)整治療策略，指導(dǎo)值班醫(yī)師進(jìn)行搶救治療，必要時(shí)向上級醫(yī)師及醫(yī)院有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)請示匯報(bào)。 擔(dān)任院內(nèi)會診工作，協(xié)助指導(dǎo)院內(nèi)其它科室患者的搶救工作，負(fù)責(zé)ICU 患者的收治。 研究解決疑難問題，負(fù)責(zé)指導(dǎo)特殊情況危重病人的收治、醫(yī)療、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織疑難病例討論及死亡病例討論，及時(shí)向醫(yī)院總值班及有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)請示匯報(bào)。3 科主任根據(jù)科室實(shí)際情況，制定及實(shí)施ICU 值班醫(yī)師資格許可與授權(quán)制度。（四）ICU 醫(yī)囑制度1. 具有執(zhí)業(yè)資格的ICU 醫(yī)師具有下達(dá)醫(yī)囑的權(quán)限。書寫醫(yī)囑時(shí)字跡要清晰，簽全名。3. 醫(yī)囑內(nèi)容要求使用中文通用名，無準(zhǔn)確中文譯名的藥品，用公認(rèn)英文代號。對護(hù)士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“DC”，只能下達(dá)停止醫(yī)囑。6. 醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑（搶救時(shí)除外）。7. 電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應(yīng)能有效識別錄入者的身份和權(quán)限。（五）知情同意書制度1 在ICU 臨床診治過程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、費(fèi)用過大和試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知責(zé)任，詳細(xì)填寫知情同意書。每一項(xiàng)的具體內(nèi)容在一個(gè)科內(nèi)應(yīng)使用同一個(gè)格式及內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)隨著專業(yè)的發(fā)展而不斷發(fā)展完善,及時(shí)修訂。 在法律上，患者是知情同意權(quán)的主體，但在我國臨床實(shí)踐上表現(xiàn)出特殊性，強(qiáng)調(diào)由病人家屬或單位（涉及醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的負(fù)擔(dān)）簽字，并注明與患者的關(guān)系。 家屬是指本人以外的家庭成員，應(yīng)根據(jù)配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權(quán)。3 緊急避險(xiǎn)時(shí)，以維持病人生命安全為原則： 危及病人生命的手術(shù)、操作，有時(shí)由于各種原因不能在簽完字后才能進(jìn)行，這時(shí)可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。 為最大限度維護(hù)患者的生存權(quán)，對心肺復(fù)蘇初期A、B、C，包括電除顫等緊急避險(xiǎn)時(shí)，在緊急無時(shí)間先征求家屬意見時(shí)，可先救命后告知4 知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。： 簡單的現(xiàn)病史和主要的既往病史、過敏史。 病人對術(shù)前藥反應(yīng)及監(jiān)護(hù)導(dǎo)管置入情況。 麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環(huán)波動、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。 目前輸注的藥物和劑量、術(shù)中最后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。： 所施手術(shù)及術(shù)中遇到的問題。 預(yù)測可能遇到的問題，如：止血問題、血液制品補(bǔ)充等。1 一般觀察： 根據(jù)心肺復(fù)蘇ABC 原則迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。 確認(rèn)ICU 所有的監(jiān)護(hù)儀已校對并正確連接。 檢查氣管插管的位置和氣囊容量。 確認(rèn)胸引管開放并引流。 如有呼氣末二氧化碳監(jiān)測，觀察波形以確認(rèn)氣管插管的位置和無氣道梗阻。3 循環(huán)系統(tǒng)： 檢查心率和心律：ECG 監(jiān)測有無心肌缺血和/或心律失常。 評價(jià)體循環(huán)：比較動脈血壓和袖帶血壓結(jié)果。測定中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓（如有漂浮導(dǎo)管）。4 檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。6 腎臟系統(tǒng)： 日尿量與單位時(shí)間尿量。 必要時(shí)叩診膀胱有無尿潴留并留置尿管。8 皮膚：受壓部位有無皮膚損害。 如直腸溫度低于35℃，用加熱燈或復(fù)溫毯復(fù)溫。10 完成APACHE II 評分和/或Glasgow 昏迷評分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的病人）。2. ICU 患者應(yīng)經(jīng)ICU 上級醫(yī)師查房和允許轉(zhuǎn)出后，與接收科室負(fù)責(zé)醫(yī)師共同商定后方可轉(zhuǎn)出。4. 對于患者及其家屬要求或接收科室要求將患者轉(zhuǎn)出時(shí)，如病情不允許，須詳細(xì)告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，其仍堅(jiān)持的可考慮轉(zhuǎn)出，應(yīng)請患者或其家屬在病歷中簽字確認(rèn)。（九）ICU 患者檢查和治療轉(zhuǎn)運(yùn)制度為保障轉(zhuǎn)運(yùn)途中及檢查治療過程中的安全，特制定如下轉(zhuǎn)運(yùn)制度：轉(zhuǎn)運(yùn)原則：確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性，轉(zhuǎn)運(yùn)前充分的評價(jià)，并做好必要的準(zhǔn)備（人力、物力），確保患者安全。3 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)人員要求 根據(jù)病人的危重程度，協(xié)調(diào)組織必要的醫(yī)護(hù)人員，但至少有兩人以上，要求至少是熟練掌握ICU 技能的醫(yī)生、護(hù)士。 藥物需要： 常用復(fù)蘇藥物：如腎上腺素，阿托品等。5 臨轉(zhuǎn)運(yùn)前再次評估病人及調(diào)整相應(yīng)物品，防止窒息、缺氧、脫管等意外。 患者生命體征維持相對穩(wěn)定。 患者身體其它管路及引流裝置保證固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。 保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定（患者生命征穩(wěn)定）。 防止患者發(fā)生意外損傷。其組成由護(hù)理部和ICU 護(hù)士長等組成，在護(hù)理主管院長（或醫(yī)療主管院長）和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。 職責(zé)： 研究全院ICU 護(hù)理質(zhì)量管理情況，審定ICU 護(hù)理質(zhì)量管理的規(guī)章制度。 組織ICU 護(hù)理的會診及病例討論 護(hù)理問題鑒定： 發(fā)生的護(hù)理問題進(jìn)行鑒定，討論分析問題性質(zhì)，為醫(yī)院做出處理決定提供依據(jù)。 權(quán)限： 實(shí)施ICU 護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，對存在的問題提出意見及改進(jìn)措施，以促進(jìn)全院ICU 護(hù)理水平的不斷提高。（二）ICU 護(hù)士準(zhǔn)入制度1. ICU 護(hù)士準(zhǔn)入條件（新上崗） 具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格 兩年以上的臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握?？萍膊〉淖o(hù)理常規(guī)。 護(hù)士獨(dú)立工作準(zhǔn)入資格 實(shí)行一對一帶教，直至其能獨(dú)立完成危重癥病人的護(hù)理工作。 帶教期間，每月由護(hù)士長和臨床教師對其進(jìn)行ICU 臨床技能考核。（三）ICU 病房護(hù)理管理制度 護(hù)理人員在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主管病房醫(yī)師給與協(xié)助。 護(hù)士對病人實(shí)行24 小時(shí)連續(xù)動態(tài)監(jiān)測并詳細(xì)記錄生命體征及病情變化。，記錄完整、整潔。，防止院內(nèi)交叉感染。 物品定位、定量、定人保管，未經(jīng)護(hù)士長允許不得外借或移出ICU。10. 及時(shí)向家屬提供確切病情，并給予他們支持和安慰，創(chuàng)造條件鼓勵(lì)他們親近病人。 有完整的特護(hù)記錄，詳實(shí)記錄患者的病情變化。 隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備工作。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。交班中發(fā)現(xiàn)疑問，應(yīng)立即查證。 特殊情況（如：儀器故障等）需當(dāng)面交接清楚。 護(hù)理查對制度 對無法有效溝通的病人應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識別標(biāo)志，“腕帶”填入的識別信息必需經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞更新時(shí)同樣需要經(jīng)二人核對。 給藥時(shí)查對藥品質(zhì)量，注意配伍禁忌，詢問患者有無過敏史。） 醫(yī)囑需由二人核對后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。） 認(rèn)真查對醫(yī)囑，規(guī)范本科室醫(yī)囑查對時(shí)間及人員要求。 患者轉(zhuǎn)科（院）制度 患者需要轉(zhuǎn)回原臨床專業(yè)科（院）繼續(xù)治療原發(fā)病時(shí)，由醫(yī)生向家屬交待病人病情及途中風(fēng)險(xiǎn)，取得家屬同意并簽字后，方可進(jìn)行轉(zhuǎn)科（院）事宜。 檢查病人的個(gè)人衛(wèi)生：轉(zhuǎn)出時(shí)病人面部、手足、會陰、皮膚清潔，無褥瘡。注明插管／換管日期、時(shí)間，傷口敷料保持干燥清潔。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標(biāo)示清楚。 向接收科室護(hù)士介紹病人的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚及各種管道情況。 轉(zhuǎn)科（院）途中備好必要的搶救藥物及用物。 到達(dá)新科室（院）后，認(rèn)真與該科（院）的主管醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行床旁交接班，由交、接雙方填寫交接記錄。 檢查全程須有醫(yī)護(hù)人員陪同。 在離開ICU 前認(rèn)真核對工作，包括核對醫(yī)囑、病人識別標(biāo)志、檢查項(xiàng)目及部位無誤，與清醒患者進(jìn)行有效溝通，安撫患者的緊張情緒。 如有特殊病情變化，及時(shí)進(jìn)行處置后再行檢查，或根據(jù)病情停止檢查。 所有儀器應(yīng)分類妥善放置，專人管理，正確使用。 保持各種儀器設(shè)備清潔，備用設(shè)備必須處于消毒后狀態(tài)，有備用標(biāo)識。 科內(nèi)應(yīng)定期對員工進(jìn)行儀器應(yīng)用培訓(xùn)，包括消毒操作與流程、常見故障排除方法等，做到熟練掌握。 搶救物品管理制度 搶救物品有固定的存放地點(diǎn)，定期清點(diǎn)并登記。 搶救用品使用后應(yīng)及時(shí)清潔、清點(diǎn)、補(bǔ)充、檢測、消毒，處理完畢后放回固定存放處。 在進(jìn)行維護(hù)檢查時(shí)、檢查后或消毒時(shí)有明顯的標(biāo)識。 護(hù)理記錄書寫規(guī)范 護(hù)理記錄描述要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，并簽全名。 楣欄項(xiàng)目填寫完整不空項(xiàng)、清楚、無涂改。 記錄內(nèi)容： 患者的生命體征、主訴及與護(hù)理有關(guān)的陽性體征、醫(yī)囑落實(shí)情況、護(hù)理措施和效果。 詳細(xì)記錄各種管道名稱、引流方式、引流物性質(zhì)和量等情況。重要治療、護(hù)理記錄時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。 搶救后六小時(shí)內(nèi)完成護(hù)理記錄。 主管醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)將自己的姓名主動告知病人。未經(jīng)病人及（或）家屬的理解和同意，醫(yī)務(wù)人員不得私自進(jìn)行相關(guān)特殊診治。 從醫(yī)療角度不宜相告或當(dāng)時(shí)尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。 科內(nèi)護(hù)理人員因疾病等原因須休假時(shí)，應(yīng)提前與護(hù)士長聯(lián)系，以便進(jìn)行班次的調(diào)整。 護(hù)理部及科內(nèi)應(yīng)有緊急人員替代預(yù)案。 立即通知醫(yī)生。 密切觀察病情變化，積極處置，遵照醫(yī)囑實(shí)施搶救，必要時(shí)重新氣管插管。 填寫意外拔管記錄。 通知醫(yī)生，護(hù)士與醫(yī)師合作進(jìn)行必要處置。 重新檢查呼吸機(jī)電源是否連接好，必要時(shí)通知相關(guān)科室維修。 做好護(hù)理記錄。1. 工作區(qū)域劃分規(guī)范：明確清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)。2. 人員要求：ICU 醫(yī)護(hù)人員具有較強(qiáng)的預(yù)防感染的理念，了解和掌握感染監(jiān)測的各種知識和技能，并且能自覺執(zhí)行各種消毒隔離制度。 在接觸病人，各種技術(shù)操作前后，護(hù)理兩個(gè)病人之間，處理大小便之后，進(jìn)入或離開監(jiān)護(hù)病房時(shí)，均應(yīng)洗手，并嚴(yán)格消毒