【正文】 救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽 字時，按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在 病歷詳細記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手 術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂 手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)處備案。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的 手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術(shù)者，必要 時須上報醫(yī)務(wù)處備案。，檢查術(shù)前護理工作實施情況及特殊器械 準備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必 須及時請相關(guān)科室會診。，所標的信息準確無誤；同時完成手 術(shù)部位的標記。（二）手術(shù)當日管理： 、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進手術(shù)室前須摘除假牙，貴 全國醫(yī)院工作制度 笫二征求意見稿 CHA 醫(yī)療管理 135 15 重物品由家屬保管。（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它 相關(guān)人員）應(yīng)提前進入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的 對策、嚴格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。，不得擅自離崗。、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)處或主管 院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。、器材標示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻 醉記錄單的背面。手術(shù)中切取 的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手 術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標本由手 術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注 意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體 血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。（三）術(shù)后管理： ，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管 和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記 錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面地完成。，尤其對全麻術(shù)后 病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術(shù)后恢 復室或病房或外科監(jiān)護室）。并對重點病人實行術(shù)后 24 小時隨訪且有記 錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。，手術(shù)者應(yīng)在病 人術(shù)后 24 小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后 3 天之內(nèi)必須至少有 1 次查房記錄。（四）圍手術(shù)期醫(yī)囑管理： 。、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十七、麻醉科工作制度（8241），實施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛疼治 療及心肺復蘇。，對全身情況進行麻醉前評估（ASA 風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復雜特殊的患者應(yīng)進行科 內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生 的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作；并在術(shù)前訪視和討 論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。，簽署麻醉知情同意書，并認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期 間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴 格三級醫(yī)師（或二線）負責制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時請示上級 醫(yī)師。、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉 記錄單各項填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。術(shù) 后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補充。 72 小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng) 處理。，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重 病人的復蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準備。附：麻醉恢復室管理制度（新增）。，對麻醉工作量較大的醫(yī)院及三級甲等醫(yī) 院根據(jù)情況設(shè)置麻醉恢復室。，應(yīng)由麻醉醫(yī)師和麻醉護士進行管 理。，或雖已基本清醒但肌力恢復不滿意的患者均應(yīng)進 入麻醉恢復室。，肌力及呼吸恢復的情況可參照 Steward 蘇醒評分，必須達到 4 分才能離開麻醉恢復室。，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)積極查找原因，及時處理，并考慮轉(zhuǎn) ICU，以免延誤病情。，均應(yīng)由麻醉醫(yī)師決定，麻醉專業(yè)護士協(xié)助麻 醉醫(yī)師負責病情監(jiān)測與診治。十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度（8255）《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》為保證醫(yī)療安全，提 高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療管理部門應(yīng)當按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī) 療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報告制度與運行機制。重點是醫(yī)療及 護理差錯、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良 事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報告。，應(yīng)在三日 內(nèi)做出明確的批復。緊急情況當即決定。、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，確 保報告程序暢通。全國醫(yī)院工作制度 笫二征求意見稿 CHA 醫(yī)療管理 135 17 、不履行崗位職責、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。，應(yīng)于 12 小時內(nèi)向所在地縣級 衛(wèi)生行政部門報告。 日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告：（1）醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解 決的；（2）醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人 協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的；（3）醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度（新增）、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當是核 準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng) 的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并 建立完善醫(yī)療技術(shù)風險預警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準的診療科目相適應(yīng)，有嚴格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安 全的方案；當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的 安全和質(zhì)量時，應(yīng)當中止此項技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方 可重新開展。、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理 和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險 或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。在 科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全，不 得向患者收取相關(guān)費用。 技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必須遵循 醫(yī)學倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī) 范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁 開展此類技術(shù)服務(wù)。、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標準，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。二十、臨床檢驗危急值報告制度（新增）1.“危急值”是指當這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險 的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預 措施或治療，就可難挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最 佳搶救機會。，并要對危急界限值項目表 進行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院病人群體 的需要，關(guān)注來自急診室、重病監(jiān)護室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標 本。全國醫(yī)院工作制度 笫二征求意見稿 CHA 醫(yī)療管理 135 18 、復核確認和報告危急值及了解臨床對患者處理情 況的程序，并在《檢驗危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復查結(jié)果、臨床聯(lián) 系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目），有關(guān)人員都 應(yīng)按此程序辦理。，若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取存在缺陷？如有需要，即應(yīng)重留取標本進行復查。，并對所有和危急界 值試驗有關(guān)的工作人員，包括醫(yī)護人員進行培訓?！拔＜敝祱蟾妗钡墓ぷ?，每年 至少要有一次總結(jié)，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危 急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施?！拔＜敝祱蟾妗弊鳛獒t(yī)院管理評價的重要條件，積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗醫(yī)師制。二十一、臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、運送制度（新增）（檢驗、病理）部門應(yīng)制定標本采集規(guī)范，包括對患者的準備要 求、標本采集的方式與途徑、標本處理、運送、保存環(huán)境等內(nèi)容，要對相 關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行教育與培訓，使員工能知曉和遵循，避免由于標本采集環(huán) 節(jié)因素而影響分析前的質(zhì)量控制。，對有條件的醫(yī)院應(yīng)推行條形碼識別 系統(tǒng)。，避免因暫存環(huán)境與時間的延緩，而 影響標本檢測結(jié)果的真實性，不得將明知是可能是“失真的”檢驗標本送 檢。、登記、處理的工作程序，對不符合標本采集規(guī)范的標本應(yīng) 及時通報送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確處理意見，不得上機檢測，更不得 將明知是“失真的”檢驗結(jié)果簽發(fā)報送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。，應(yīng)逐步采用真空管采血，盛放標本運 送工具應(yīng)加蓋密閉，不得敞開運送，檢查申請單不得與標本容器卷裹混放。、傳染病醫(yī)院的標本以及急診搶救病人的標本，在采 集后應(yīng)由專人用專門盛具及時送檢。、暫存與運送過程中發(fā)生標本灑漏、標本容器破損等緊急 意外事件，有緊急處理的程序與措施。二十二、患者評估管理制度（新增），為制定適宜 于患者的診療（手術(shù)）方案（計劃）提供依據(jù)和支持。、護師的職責，是重要的質(zhì)量管理 監(jiān)控環(huán)節(jié)。，或是經(jīng) 醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。，但不限于：住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等 全國醫(yī)院工作制度 笫二征求意見稿 CHA 醫(yī)療管理 135 19 、護理工作醫(yī)師、護士適宜 使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計劃）和會診、討論提供支持，注意患 者隱私保護，病人評估記錄文件進入住院病歷。，包括有評估項目、評估人及資質(zhì)、評估 標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助 檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟狀況、病情嚴重程度、全 身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度（新增），對各科手術(shù)按照其技術(shù) 難度、風險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫(yī)院等級相對 應(yīng)，此等級分類與醫(yī)師職稱無關(guān)。、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。；二級醫(yī)院可以實施二級及以下等 級手術(shù)，禁止實施三級手術(shù)；一級醫(yī)院僅可實施一級手術(shù)，禁止實施二級 及以上等級手術(shù)。、功能、任務(wù)，與匹配的技 術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準的相應(yīng)的診療科目。、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織。負責 制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價 及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。，建立手術(shù)準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報程序，各類探查性（如： 腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根 據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際 能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每 三年對醫(yī)師進行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)是依實際能力提升 而變，不隨職稱晉升而變動。 1 年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由醫(yī)療管理部門對 其技術(shù)能力和資質(zhì)進行再評價與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動。（診療技術(shù)），必須獲得省 級衛(wèi)生行政部門批準的資格后方可開展。，手術(shù)者及麻醉師須 參加討論。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風險以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。由手術(shù)者（或 工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內(nèi)球囊反搏、人 工肝與血漿置換等血液凈化技術(shù)。，可將本制度應(yīng)用 外科手術(shù)、介入診療等方面。二十六、首診負責制（新增），接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進 行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必 須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病 人。，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀 請科室醫(yī)師書面交待。被邀科 室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科 主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理 部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。，在未明確由哪一科室主管之前，除 首診科室負責診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶 救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷 記錄。，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛 號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部 門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均 全國醫(yī)院工作制度 笫二征求意見稿 CHA 醫(yī)療管理 135 22 須作好交代和妥善安排。、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。二十七、約束器具使用制度（新增）（精神病患者應(yīng)除外）。，只有當患者的自主活動危及自身 安全與診療操作安全時，或危及他人安全時，在幫助性措施無效的情況下，才能使用約束性措施。，取得患者或家屬同意理解后，方可實施操作，注意保護患者的隱私，并做好記錄。，當使用約束器具指 征消失后及其解除。二十八、急危重病人搶救及報告制度（重新整理）、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包 括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各 種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤 其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，按醫(yī)院 規(guī)定的制度及時報告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導。，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門 和分管院領(lǐng)導，并負責組織安排專家會診討論。，由科主任提出上報醫(yī)療