【文章內(nèi)容簡介】 主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。v 責(zé)任護(hù)士： 指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。v 推薦填寫出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名。v 質(zhì)控護(hù)士： 指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。v 推薦填寫最終負(fù)責(zé)該病案質(zhì)量的護(hù)士姓名，多數(shù)醫(yī)院為主班護(hù)士住院過程信息 醫(yī)師 (yīshī)簽名 第四十一 頁 ，共一百零三 頁 。離院方式：v 指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括： 1. 醫(yī)囑醫(yī)囑 (yīzhǔ)離院（代碼為離院（代碼為 1）：）： 指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。 正向指標(biāo)：治愈、好轉(zhuǎn) 2. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為 2）： 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于 統(tǒng)計(jì) “ 雙向轉(zhuǎn)診 ” 開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。 負(fù)項(xiàng)指標(biāo)：治療技術(shù)指標(biāo) 慎重填寫住院 (zh249。 yu224。n)過程信息 離院方式 第四十二 頁 ，共一百零三 頁 。離院方式 (fāngsh236。)填寫說明 3. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為 3）： 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于 統(tǒng)計(jì) “ 雙向轉(zhuǎn)診 ” 開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 正向指標(biāo)：治愈 好轉(zhuǎn) 4. 非醫(yī)囑離院（代碼為非醫(yī)囑離院（代碼為 4）：）： 指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院 (chū yu224。n)，此種出院 (chū yu224。n)并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 負(fù)向指標(biāo) ： 慎重填寫第四十三 頁 ，共一百零三 頁 。住院過程 (gu242。ch233。ng)信息 離院方式 5. 死亡（代碼為死亡（代碼為 5）。）。 指患者在住院期間死亡。 負(fù)向指標(biāo) 如實(shí)填寫6. 其他（代碼為 9）： 指除上述 5種出院去向 (q249。xi224。ng)之外的其他情況。 此項(xiàng)慎重選擇第四十四 頁 ，共一百零三 頁 。是否有 出院 31天內(nèi)再住院計(jì)劃 ：v 指患者本次住院出院后 31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。v 如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)；某些明確分期的手術(shù)。v 重返率指標(biāo) (zhǐbiāo)— 負(fù)向指標(biāo)v 國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)自動生成v 指標(biāo)有：出院 當(dāng)日 再返 出院 215天再返 出院 1631天再返 一些重點(diǎn)病種的再返率住院過程信息 出院 (chū yu224。n)31天內(nèi)再住院計(jì)劃 第四十五 頁 ，共一百零三 頁 。v 指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì) (tǒngj236。)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。v 只有 顱腦 損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。住院 患者信息顱腦損傷 (sǔnshāng)患者昏迷 第四十六 頁 ，共一百零三 頁 。診療信息診療信息 (x236。nxī)診斷的規(guī)范填寫診斷的規(guī)范填寫第四十七 頁 ，共一百零三 頁 。v 主要診斷：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因(yu225。nyīn)的疾病（或健康狀況）? The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .選自澳大利亞 《國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 》? That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for AHA、 AHIMA、 CMS、 NCHS核準(zhǔn)的 《 2024美國 ICD10編碼和報(bào)告官方指南 》 診療信息 主要診斷 (zhěndu224。n)的概念第四十八 頁 ，共一百零三 頁 。 對患者健康危害最大 1 消耗醫(yī)療資源最多 2 住院時(shí)間最長 3主要診斷選擇 (xuǎnz233。)原則例：取除骨折內(nèi)固定 術(shù)中急性 (j237。x236。ng)心肌梗死應(yīng)選擇：急性心肌梗死疾病直接危及 (wēij237。)患者生命例：膝骨性關(guān)節(jié)炎 股骨頭壞死 行：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)選擇：股骨頭壞死此次住院的目的和主要治療的疾病治療時(shí)間長的疾病例：重度燒傷 肺炎 共住院 128天，肺炎治療 7天痊愈應(yīng)選擇：重度燒傷第四十九 頁 ，共一百零三 頁 。診療信息 主要 (zhǔy224。o)診斷的選擇 在首頁信息中，最重要的部分是診療信息（診斷與手術(shù)），診療信息是構(gòu)成 DRG的核心部分，也是 DRG用于支付 (zhīf249。)和績效考評的核心。第五十 頁 ，共一百零三 頁 。主要診斷 (zhěndu224。n)的選擇 傳統(tǒng)疾病診斷順序是按疾病的發(fā)生、發(fā)展，病因診斷、病生理診斷、臨床診斷進(jìn)行診斷排序 (p225。i x249。)的。 如：慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 肺源性心臟病 心功能 Ⅲ 級 正確選擇主要診斷應(yīng)為： 肺源性心臟病 其它診斷疾病按重要程度排序。第五十一 頁 ，共一百零三 頁 。主要診斷 (zhěndu224。n)的選擇主要原則 v 主要診斷一般是患者住院的理由，原則上主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大，消耗醫(yī)應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大，消耗醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長的疾病療資源最多，住院時(shí)間最長的疾病 (j237。b236。ng)的診斷的診斷作為患者的主要診斷。作為患者的主要診斷。第五十二 頁 ，共一百零三 頁 。主要診斷的選擇一般 (yībān)原則v （一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。v （二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。v （三）以疑似 (y237。 s236。)診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。第五十三 頁 ，共一百零三 頁 。主要診斷的選擇 (xuǎnz233。)一般原則v （四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為 (zu242。w233。i)主要診斷。v （五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。v 疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。v （六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。第五十四 頁 ，共一百零三 頁 。診斷 (zhěndu224。n)填寫的基本原則v （一）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后；v （二）嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后；v （三）本科的疾病在前，他科的疾病在后；v （四）對于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀(zh232。ngzhu224。ng)在后。 如：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁心肌梗死 心功能 Ⅱ 級 主要診斷只能是一個(gè)疾病，不可多個(gè)。第五十五 頁 ，共一百零三 頁 。診療信息 主要 (zhǔy224。o) 診斷的選擇原則住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第十二條：住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病 (j237。b236。ng)時(shí)，按以下原則選擇主要診斷：（一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。第五十六 頁 ，共一百零三 頁 。診療 (zhěnli225。o) 信息 主要診斷的選擇原則 外科的主要診斷指患者 (hu224。nzhě)住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病。多個(gè)手術(shù)選擇危害最大、技術(shù)難度最高、費(fèi)用最高的手術(shù)的相關(guān)疾病作為主要診斷。第五十七 頁 ，共一百零三 頁 。主要診斷的選擇 (xuǎnz233。) 原則 急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥 ，應(yīng)視具體情況正確選擇主要 (zhǔy224。o)診斷。（消耗更大、更嚴(yán)重的允許作為主診）舉例：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行 PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。第五十八 頁 ，共一百零三 頁 。主要 (zhǔy224。o) 診斷的選擇原則 擇期手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥 ， 應(yīng)作為其他診斷填寫，而不能作為主要診斷（不允許變更主診） 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生(fāshēng)急性前壁心肌梗死，進(jìn)行 PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。第五十九 頁 ，共一百零三 頁 。主要 (zhǔy224。o) 診斷的選擇原則 擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥 ， 應(yīng)視具體情況正確選擇(xuǎnz233。)主要診斷（消耗更大、更嚴(yán)重的允許作為主診）舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行 PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷，即使原手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。第六十 頁 ，共一百零三 頁 。主要 (zhǔy224。o) 診斷的選擇原則v 已治和未治療的疾病，選擇已治療的疾病作為主已治和未治療的疾病，選擇已治療的疾病作為主要診斷要診斷 (zhěndu224。n) 術(shù)后再入院的病例不能將