【正文】 明 第七十八 頁 ，共一百零三 頁 。ng 224。第八十五 頁 ，共一百零三 頁 。)內(nèi)容第八十九 頁 ，共一百零三 頁 。 接口標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一167。自動(dòng)監(jiān)控合法性有效性完整性一致性關(guān)聯(lián)性第九十四 頁 ，共一百零三 頁 。nxī)在病歷中必須有相關(guān)在病歷中必須有相關(guān)的的 依據(jù)：依據(jù)： 病史（現(xiàn)在史、既往史、家族史、個(gè)人史病史（現(xiàn)在史、既往史、家族史、個(gè)人史），病程記錄，輔助檢查報(bào)告單等），病程記錄，輔助檢查報(bào)告單等v 出院診斷、手術(shù)及操作：全部填寫，病歷中有的不能出院診斷、手術(shù)及操作：全部填寫，病歷中有的不能漏填。 xie)聆聽第一百零二 頁 ，共一百零三 頁 。 謝謝 聆聽第一百零三 頁 ，共一百零三 頁 。i)。)工作制度 ….v 工作流程： 病案首頁信息采集流程 ,日?qǐng)?bào)表工作流程 ….v 崗位職責(zé)： 編碼人員崗位職責(zé)、統(tǒng)計(jì)人員崗位職責(zé) …. 符合國(guó)家法律法規(guī)規(guī)章制度和醫(yī)院實(shí)際情況第九十七 頁 ，共一百零三 頁 。y242。n chu225。 shi)到內(nèi)涵、從普查到專科、院科良性互動(dòng)第八十八 頁 ，共一百零三 頁 。ynjiū)確定何時(shí)啟用 Ⅳ 類切口。)，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。)及操作的填寫要求 填寫手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫主要手術(shù)或操作。手 術(shù) (shǒush249。第六十八 頁 ，共一百零三 頁 。第六十六 頁 ，共一百零三 頁 。o) 診斷的選擇原則住院病案 (b236。第六十二 頁 ，共一百零三 頁 。主要 (zhǔy224。診療信息 主要 (zhǔy224。)診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。主要診斷 (zhěndu224。v 只有 顱腦 損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。 負(fù)向指標(biāo) ： 慎重填寫第四十三 頁 ，共一百零三 頁 。v 推薦填寫出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名。住院過程 (gu242。nɡ)未確定： 對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為 可疑 診斷。)資料能夠明確的患者血型 . (2)分為 : ； ； ； ； ； 。 * 通過電子系統(tǒng)自動(dòng)記錄住院 (zh249。 yu224。三類住址 (zh249。)各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼(GB/T33041991)（連接）v 婚姻 ：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。 ? 輸入出生日期后自動(dòng)計(jì)算年齡v 年齡不足 (b249。醫(yī)保農(nóng)合支付政策對(duì)醫(yī)院的影響第十七 頁 ，共一百零三 頁 。五、病案首頁背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體項(xiàng)目?；?(jīběn)信息診療(zhěnli225。nɡ)及衛(wèi)生管理研究的基礎(chǔ)v 首頁實(shí)時(shí)上傳國(guó)家衛(wèi)計(jì)委v 醫(yī)院管理信息的采集源 包含：醫(yī)院效益指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、患者安全指標(biāo)、醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)、疾病與手術(shù)類指標(biāo)v 醫(yī)院績(jī)效考核的依據(jù)第六 頁 ，共一百零三 頁 。ng 224。住院病案首頁質(zhì)量 (zh236。病案首頁的規(guī)范化管理 － 醫(yī)院 (yīyu224。病案 (b236。ng)可靠的電子簽名。n)診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。 患者基本信息 健康 (ji224。 (2)新生兒期住院的患兒填寫 ?；颊呋?(jīběn)信息 地址v 出生地 ：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。 住院 (zh249。 第三十 頁 ，共一百零三 頁 。ngqu232。 入院時(shí)已明確 入院時(shí)可疑 入院前有但不知道，住院后發(fā)現(xiàn) 住院期間發(fā)生 住院過程信息 (x236。 即住院前已存在但不知道，住院后新發(fā)現(xiàn)的疾病。r)部分查找 中毒外因編碼 第三卷第三部分查找住院過程信息損傷、中毒 (zh242。n)過程信息 離院方式 第四十二 頁 ，共一百零三 頁 。 此項(xiàng)慎重選擇第四十四 頁 ，共一百零三 頁 。x236。ng)的診斷的診斷作為患者的主要診斷。第五十四 頁 ，共一百零三 頁 。多個(gè)手術(shù)選擇危害最大、技術(shù)難度最高、費(fèi)用最高的手術(shù)的相關(guān)疾病作為主要診斷。n) 術(shù)后再入院的病例不能將診斷寫為術(shù)后再入院的病例不能將診斷寫為 ““ ***術(shù)后術(shù)后 ”” ，而，而應(yīng)以在入院的目的來診斷應(yīng)以在入院的目的來診斷 如：股骨干骨折術(shù)后取內(nèi)固定物如：股骨干骨折術(shù)后取內(nèi)固定物第六十一 頁 ，共一百零三 頁 。） 舉例：急性膽囊炎？按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）第六十三 頁 ，共一百零三 頁 。nz224。 第六十七 頁 ，共一百零三 頁 。 第七十 頁 ，共一百零三 頁 。v 一般是 風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多 的手術(shù)和操作。v 準(zhǔn)確 (zhǔnqu232。h233。o)診療項(xiàng)目第八十三 頁 ，共一百零三 頁 。) * 疾病分類和手術(shù)操作分類是 DRGs分組的主要依據(jù)第八十六 頁 ，共一百零三 頁 。o) 計(jì)算機(jī)人員：數(shù)據(jù)接口、上傳 管理人員 質(zhì)量監(jiān)管、協(xié)調(diào) … … …v 牽頭部門，分工、責(zé)任明確，責(zé)任到部門和人牽頭部門，分工、責(zé)任明確，責(zé)任到部門和人 第九十 頁 ，共一百零三 頁 。數(shù)據(jù)傳送無誤質(zhì)量要求：鋪建病案首頁信息高速路高質(zhì)量數(shù)據(jù)的四個(gè)環(huán)節(jié) , 各盡其責(zé) 強(qiáng)化溝通 —依法、依規(guī)、依據(jù)第九十一 頁 ，共一百零三 頁 。 y236。 v 住院病案首頁是住院患者信息的高度濃縮，是醫(yī)療服務(wù)信息最基本的直接來源，是醫(yī)院及衛(wèi)生行政部門科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理醫(yī)院的重要手段，是正確決策 (ju233。i yǒu)電話 ，在 電話處 填寫 “”。婚姻：指患者在住院 時(shí) 的婚姻狀 態(tài) 。)、有效監(jiān)管的重要依據(jù)，是滿足醫(yī)教研和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、臨床路徑管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、付費(fèi)方式改革等工作的需要。（ 2） 《 中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法 》 第九條規(guī)定：統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)和統(tǒng)計(jì)人員對(duì)在統(tǒng)計(jì)工作中知悉 (zhīxī)的國(guó)家秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人信息，應(yīng)當(dāng)予以保密。j236。正確的主要 (zhǔy224。ng 224。)、操作： 手術(shù)及操作日期、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級(jí)、麻醉方式、麻醉醫(yī)師 其他診療 (zhěnli225。手術(shù) (shǒush249。v 每行只書寫一個(gè)診斷或手術(shù)操作名稱。手術(shù) (shǒush249。)的填寫要求 v 住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫 (ti225。tā) 診斷的填寫住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行） 第十九條： 填寫其他診斷時(shí)，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。nxī) 主要診斷的選擇原則住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范 (guīf224。) 原則v 第十五條 多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為 (zu242。主要診斷的選擇 (xuǎnz233。n)填寫的基本原則v （一）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后；v （二）嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后；v （三）本科的疾病在前，他科的疾病在后；v （四）對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀(zh232。第五十二 頁 ，共一百零三 頁 。)患者生命例：膝骨性關(guān)節(jié)炎 股骨頭壞死 行：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)選擇：股骨頭壞死此次住院的目的和主要治療的疾病治療時(shí)間長(zhǎng)的疾病例：重度燒傷 肺炎 共住院 128天，肺炎治療 7天痊愈應(yīng)選擇：重度燒傷第四十九 頁 ，共一百零三 頁 。v 如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)；某些明確分期的手術(shù)。)填寫說明 3. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為 3）： 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于 統(tǒng)計(jì) “ 雙向轉(zhuǎn)診 ” 開展情況。)的外部原因 第四十 頁 ，共一百零三 頁 。例如： 患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。： 對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就 已明確 。 (2)非死亡患者應(yīng)當(dāng)在填寫 “ ”第三十四 頁 ，共一百零三 頁 。 yu224。n)過程信息 — 入院途徑填寫說明 入院途徑：v 指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。v 現(xiàn)住址： 指患者來院前近期的常住 (ch225?；颊呋?(jīběn)信息 身份證身份證號(hào)：v 除無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者 (hu224。 患者基本信息 姓 名、性別 (x236。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照 WS2182024衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由 8位本體代碼、連字符和 1位檢驗(yàn)碼組成。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫 “”。n)首頁的制定與修訂 1990年 3月 20日，衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)司字（ 90）第 15號(hào)，關(guān)于醫(yī)院使用統(tǒng)一的病案首頁的通知 (tōngzhī)，要求使用 ICD9 1993年，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局：疾病分類與代碼： GB/T143961993，等效采用世界衛(wèi)生組織 WHO(ICD9) 2024年，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部 ,衛(wèi)醫(yī)發(fā) 【 2024】 286號(hào) ,關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知 ,明確要求 ,住院 病案首頁填寫 要采用 ICD10和 ICD9CM3 2024年，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局：疾病分類與代碼 GB/T 143962024 等效采用世界衛(wèi)生組織 WHO(ICD10)第九 頁 ，共一百零三 頁 。ng)醫(yī)院管理的方方面面，據(jù)此調(diào)整醫(yī)院管理的策略和流程v 數(shù)據(jù)完整和準(zhǔn)確是保證醫(yī)院 精細(xì)化管理 準(zhǔn)確無誤的基礎(chǔ)第五 頁 ，共一百零三 頁 。ng)管理目的v 為提高住院 (zh249。第二 頁 ，共一百零三 頁 。n)首頁的作用v 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)、考核的依據(jù)v 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)科