【正文】 ，按照實(shí)足年齡的月齡和日齡填寫(xiě)：如 2月 15天。z年齡：v 年齡滿(mǎn) 1周歲的，以實(shí)足年齡相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)。)、出生日期、國(guó)籍v 姓名： 患者本人在公安戶(hù)籍管理部門(mén)正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱(chēng) (m237。 患者基本信息 姓 名、性別 (x236。 患者基本信息 健康 (ji224。d236。用同一病案號(hào)。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使編碼。 一、健康卡號(hào)：v 在已統(tǒng)一發(fā)放 “中華人民共和國(guó)居民健康卡 ”的地區(qū)填寫(xiě)健康卡號(hào)碼v 尚未發(fā)放 “健康卡 ”的地區(qū)填寫(xiě) “就醫(yī)卡號(hào) ”等患者識(shí)別碼或 暫不填寫(xiě) 二、 “第 N次住院 ”： 指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。指標(biāo)：醫(yī)保、農(nóng)合所占比例。 患者 (hu224。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照 WS2182024衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類(lèi)與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，代碼由 8位本體代碼、連字符和 1位檢驗(yàn)碼組成。n)診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，按照 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 登記的機(jī)構(gòu)名稱(chēng)填寫(xiě)。nxiě)說(shuō)明 v 醫(yī)療機(jī)構(gòu) ：指患者住院 (zh249。nxiě)基本要求第十五 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。n zhēn)、準(zhǔn)確、逐項(xiàng)填寫(xiě)。六、不得有空項(xiàng)，需全部填寫(xiě)。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的 ICD10編碼執(zhí)行。第十四 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě) “”。ng)可靠的電子簽名。病案首頁(yè)填寫(xiě)基本 (jīběn)要求 一、 凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的，仍按照 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知 》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2024〕 286號(hào)）執(zhí)行。n)首頁(yè)各項(xiàng)目 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息 患者基本、患者基本 (jīběn)信息信息 患方提供患方提供 醫(yī)療信息、醫(yī)療信息 (住院過(guò)程信息和診療信息住院過(guò)程信息和診療信息 )醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員 住院費(fèi)用、住院費(fèi)用 財(cái)務(wù)部門(mén)財(cái)務(wù)部門(mén)第十二 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。住院病案 (b236。o)信息診療(zhěnli225。)需要，增加了臨床路徑管理、出院情況）第十 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。 yu224。n)首頁(yè)的制定與修訂 1990年 3月 20日，衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)司字（ 90）第 15號(hào)，關(guān)于醫(yī)院使用統(tǒng)一的病案首頁(yè)的通知 (tōngzhī)，要求使用 ICD9 1993年，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局：疾病分類(lèi)與代碼： GB/T143961993，等效采用世界衛(wèi)生組織 WHO(ICD9) 2024年，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部 ,衛(wèi)醫(yī)發(fā) 【 2024】 286號(hào) ,關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知 ,明確要求 ,住院 病案首頁(yè)填寫(xiě) 要采用 ICD10和 ICD9CM3 2024年，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局：疾病分類(lèi)與代碼 GB/T 143962024 等效采用世界衛(wèi)生組織 WHO(ICD10)第九 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。病案 (b236。ng 224。ng)評(píng)價(jià)? 醫(yī)保合療等付費(fèi)? 醫(yī)院及科室疾病譜第七 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。)質(zhì)量直接影響? 醫(yī)院和臨床專(zhuān)科服務(wù)能力評(píng)價(jià)? 醫(yī)療質(zhì)量 (zh236。首頁(yè)數(shù)據(jù) (sh249。n chu225。ng 224。ng)醫(yī)院管理的方方面面，據(jù)此調(diào)整醫(yī)院管理的策略和流程v 數(shù)據(jù)完整和準(zhǔn)確是保證醫(yī)院 精細(xì)化管理 準(zhǔn)確無(wú)誤的基礎(chǔ)第五 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。病案首頁(yè)的規(guī)范化管理 － 醫(yī)院 (yīyu224。v 住院病案首頁(yè)填寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范，項(xiàng)目填寫(xiě)完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。nxī)精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě) (ti225。n)首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)基本要求 v 為加強(qiáng)住院病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制，提高住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，衛(wèi)計(jì)委 2024年 11月 1日下發(fā)了 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知 》 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2024〕 84號(hào)）中 《 住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明 (shuōm237。住院病案 (b236。n)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進(jìn)精細(xì)化、信息化管理，為醫(yī)院、專(zhuān)科評(píng)價(jià)和付費(fèi)方式改革提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù) 《 中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法 》 、 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 等相關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)范。ng)管理目的v 為提高住院 (zh249。住院病案首頁(yè)質(zhì)量 (zh236。ng 224。白水縣醫(yī)院 (yīyu224。n) 王 紅 俠病案 (b236。n)首頁(yè)規(guī)范化管理 與 質(zhì)量控制第一 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。li224。 yu224。第二 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。ng 224。ng)》 的基礎(chǔ)上， 2024年 5月 31日組織制定了 《 住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行） 》 和 《 住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（ 2024版） 》 第三 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。nxiě)基本要求v 住院病案首頁(yè)是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號(hào)、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息 (x236。v 住院病案首頁(yè)包括患者基本信息、住院過(guò)程信息、診療信息、費(fèi)用信息。第四 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。n)精細(xì)化管理的基石v 數(shù)據(jù)是醫(yī)院精細(xì)化管理的基礎(chǔ)v 數(shù)據(jù)可以反映 (fǎny236。病案 (b236。n)首頁(yè)的作用v 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)、考核的依據(jù)v 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)科學(xué)、專(zhuān)業(yè)評(píng)價(jià)的依據(jù)v 臨床 (l237。nɡ)及衛(wèi)生管理研究的基礎(chǔ)v 首頁(yè)實(shí)時(shí)上傳國(guó)家衛(wèi)計(jì)委v 醫(yī)院管理信息的采集源 包含：醫(yī)院效益指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、患者安全指標(biāo)、醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)、疾病與手術(shù)類(lèi)指標(biāo)v 醫(yī)院績(jī)效考核的依據(jù)第六 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。j249。li224。病案病案 (b236。n)首頁(yè)的規(guī)范填寫(xiě)首頁(yè)的規(guī)范填寫(xiě)第八 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。ng 224。住院 (zh249。n)病案首頁(yè)（ 2024版）v 2024年 1月 1日全國(guó)開(kāi)始應(yīng)用v 2024年 5月 31日組織制定了 《 住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行） 》 和 《 住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（ 2024版） 》v 內(nèi)容：? 患者基本信息? 住院過(guò)程信息? 診療信息? 費(fèi)用信息：v 主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)v 項(xiàng)目有增有減 （結(jié)合我院工作 (gōngzu242?；?(jīběn)信息診療(zhěnli225。o)信息費(fèi)用信息住院過(guò)程信息住院過(guò)程信息117個(gè)項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確第十一 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。ng 224。增加 17 刪除 14 修訂 9組織機(jī)構(gòu)代碼 入院時(shí)情況 “醫(yī)院 ”名稱(chēng)修訂為 “醫(yī)療機(jī)構(gòu) ”名稱(chēng)健康卡號(hào) 入院診斷 “醫(yī)療付款方式 ”修訂為 “醫(yī)療付費(fèi)方式 ”新生兒出生體重 入院后確診日期 “病室 ”修訂為 “病房 ”新生兒入院體重 出院情況 修訂為 “入院病情 ”有關(guān)項(xiàng)目現(xiàn)住址及電話、郵編 醫(yī)院感染名稱(chēng) “ICD10”修訂為 “疾病編碼 ” 入院途徑 “HBsAg”、 “HCVAb”、 “HIVAb ” “尸檢 ”修訂為 “死亡患者尸檢 ”其他診斷的填寫(xiě)空間，充分利用有限的版面？研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師 “主（副主）任醫(yī)師 ”修訂為 “主任（副主任）醫(yī)師 ”門(mén)（急）診診斷 “疾病編碼 ” 手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例 手術(shù)、操作修訂為 “手術(shù)及操作 ”損傷、中毒的 “疾病編碼 ” 隨診、隨診期限 修訂手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目并在順序上進(jìn)行了調(diào)整病理診斷 “疾病編碼 ” 示教病例 調(diào)整 5病理號(hào) 輸血反應(yīng)、輸血品種 調(diào)整 “出院診斷 ”表格藥物過(guò)敏增加了 “無(wú)、有 ” 診斷符合情況 增加病理診斷的填寫(xiě)空間責(zé)任護(hù)士 搶救和搶救成功次數(shù) “血型 ”、 “Rh”調(diào)整至第一頁(yè)并對(duì)填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行修改手術(shù)級(jí)別 護(hù)理級(jí)別 “切口愈合等級(jí) ”進(jìn)行調(diào)整 離院方式 　 住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目是否有出院 31天內(nèi)再住院計(jì)劃 　 　顱腦損傷患者昏迷時(shí)間 　 　第十三 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。二、簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用(shǐy242。三、凡欄目中有 “□”的，應(yīng)當(dāng)在 “□”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫(xiě) “”。四、 疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。五、病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類(lèi)別增加具體項(xiàng)目。認(rèn)真 (r232。病案首頁(yè)填寫(xiě) (ti225。醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě) (ti225。 yu224。v 醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼 ：經(jīng) 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 登記的，并按照特定編碼體系填寫(xiě)的代碼 。v 第十六 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。nzhě)基本信息 — 醫(yī)療付費(fèi)方式v 醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) ； 2. 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) ；3. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 ； 4. 貧困救助；5. 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) ； 6. 全公費(fèi) ； 7. 全自費(fèi) ；8. 其他社會(huì)保險(xiǎn) (bǎoxiǎn)；（生育保險(xiǎn) (bǎoxiǎn)、工傷保險(xiǎn)(bǎoxiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn) (bǎoxiǎn)等）9. 其他； 。醫(yī)保農(nóng)合支付政策對(duì)醫(yī)院的影響第十七 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。 三、 病案號(hào)： 本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。 四、住院號(hào)： 按照某一特定按照某一特定 (t232。ng)編碼規(guī)則賦予住院就診對(duì)編碼規(guī)則賦予住院就診對(duì)象的順序號(hào)象的順序號(hào) 。nkāng)卡號(hào)、第 次住院、病案號(hào)第十八 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。ngbi233。ngchēng)v 性別 ： 《 人的性別代碼 》 （ GB/T ） 0未知的性別 9未說(shuō)明的性別）v 出生日期： 患者出生當(dāng)日的公元紀(jì)年日期v 國(guó)籍： 《 世界各國(guó)和地區(qū)名稱(chēng)代碼 》 GB/T 26592024第十九 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。 ? 輸入出生日期后自動(dòng)計(jì)算年齡v 年齡不足 (b249。)1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：