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正文內(nèi)容

醫(yī)院住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范教材-展示頁(yè)

2025-01-04 13:12本頁(yè)面
  

【正文】 示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項(xiàng)目。 刪除了“醫(yī)院感染名稱” 。 對(duì)住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),便于統(tǒng)計(jì)分析。 將“主(副主)任醫(yī)師”修訂為“主任(副主任)醫(yī)師”,刪除了“研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師”簽名項(xiàng)。 將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”,并提前至第一頁(yè)。 “病室”修訂為“病房”。 一、修改的項(xiàng)目: “醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱,并增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼”項(xiàng)目。首頁(yè)直接反映病人基本信息、診療信息、經(jīng)費(fèi)信息,是醫(yī)院進(jìn)行住院病案登記、疾病分類、編碼、編制索引、審查、統(tǒng)計(jì)的主要依據(jù);也是醫(yī)院管理、決策以及臨床醫(yī)療、臨床教學(xué)、臨床科研等方面的重要資料; ? 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的重要、必備、必查資料。 住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范 淮南新康醫(yī)院 內(nèi)分泌科 20231020 ? 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委于 2023年 5月 31日下發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范: 住院病案首頁(yè)都有三大信息內(nèi)容:( 1)病人基本情況;( 2)住院醫(yī)療情況與住院診斷情況;( 3)住院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)情況。 整個(gè)病案的信息匯總,重要的信息采集點(diǎn)。 ? 全院所有醫(yī)護(hù)及相關(guān)人員必須高度重視病案首頁(yè)的填寫(xiě)。 “醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”。 調(diào)整“出院診斷”表格,充分利用有限的版面,增加“其他診斷”的填寫(xiě)空間;刪除了表格中“出院情況”欄目,修訂為“入院病情”有關(guān)項(xiàng)目;“ ICD10”修訂為“疾病編碼”。 將“血型”、“ Rh”項(xiàng)目調(diào)整至第一頁(yè),并對(duì)填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行修改。 對(duì)與手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行了修訂,并在順序上進(jìn)行了調(diào)整,“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”;增加了“手術(shù)級(jí)別”項(xiàng)目;對(duì)“切口愈合等級(jí)”進(jìn)行了調(diào)整。 ? 二、刪除的項(xiàng)目: 刪除了“入院時(shí)情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。 刪除了“ HBsAg”、“ HCVAb”、“ HIVAb”。 ? 三、增加的項(xiàng)目: 增加了“健康卡號(hào)”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。 增加了“入院途徑”。 增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實(shí)際,適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項(xiàng)目。 增加了“責(zé)任護(hù)士”項(xiàng)目,以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)示范工程的需要。 增加了“是否有出院 31天內(nèi)再住院計(jì)劃”。 住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明 ? 一、基本要求 ? (一)凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)目,未就項(xiàng)目填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的,仍按照 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知 》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2023〕286號(hào))執(zhí)行。 ? (二)簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用可靠的電子簽名。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的,填寫(xiě)“ ”。首頁(yè)項(xiàng)目原則上盡量填寫(xiě)完整,不能有漏填,確無(wú)填寫(xiě)內(nèi)容者以“ ”填寫(xiě), 但一定要正規(guī),不能潦草。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的 ICD10編碼執(zhí)行。 ? 二、部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明 ? (一)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱,按照 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫(xiě)。 ? (二)醫(yī)療付費(fèi)方式分為: 保險(xiǎn); ; 作醫(yī)療; ; ; 費(fèi); ; ; 。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。 ? (四)“第 N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。原則上,同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。年齡滿 1周歲的,以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě);年齡不足 1周歲的,按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě),以分?jǐn)?shù)形式表示:分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡,分?jǐn)?shù)部分分母為 30,分子為不足 1個(gè)月的天數(shù),如“ 2 15/30月”代表患兒實(shí)足年齡為 2個(gè)月又 15天。出生日為第 0天。 ? 新生兒出生體重指患兒出
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