【正文】 。v 病歷首頁信息 客觀、可獲 。內(nèi)容 (n232。（ 2）病人入院后于當(dāng)晚 12點前死亡或因故出院的病人 , 按 實際 占用床位 1天 進(jìn) 行 計 算。 ： 對應(yīng) 本出院 診 斷在入院 時 情況不明。ng)總結(jié)白水 縣 醫(yī)院。ngt224。小結(jié) (xiǎoji233。)2依規(guī) （國家、醫(yī)院）v 制度： 病歷書寫制度、病案首頁填寫規(guī)定、統(tǒng)計 (tǒngj236。)第九十五 頁 ，共一百零三 頁 。基礎(chǔ) 3利用 (l236。準(zhǔn)確翻譯 ICD10及 ICD9手術(shù)操作編碼167。規(guī)范 /全面 /準(zhǔn)確填寫病案首頁全部項目寫得準(zhǔn) 臨床 (l237。)、 協(xié)作協(xié)作v 制度、崗位職責(zé)：是工作的依據(jù)，醫(yī)院的 “ 法典 ”v 涉及多個部門和人員：涉及多個部門和人員： 患方 提供基本信息 臨床醫(yī)護(hù) 醫(yī)療服務(wù)信息 編碼員 疾病編碼 財務(wù)人員：費用 統(tǒng)計人員：匯總 上報 (sh224。)基礎(chǔ)質(zhì)量終末質(zhì)量 過程質(zhì)量從格式 (g233。)編碼員的要求主要診斷及主要手術(shù)、操作的 判定對于醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作的 正確理解豐富的 編碼知識 、 經(jīng)驗了解相關(guān)的臨床知識， 通讀病歷 (b236。對于 (du236。o)項目診斷 (zhěndu224。 注：目前仍按 Ⅲ 類切口，根據(jù)情況再研究 (y225。第七十九 頁 ，共一百零三 頁 。手術(shù)級別：v 指按照 《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 》 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔2024〕 18號）要求 (yāoqi手術(shù)及操作的填寫 (ti225。手 術(shù) (shǒush249。nxiě)要求v 主要手術(shù)和操作的選擇：一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對 (zhēndu236。 第七十一 頁 ，共一百零三 頁 。v 多個術(shù)式時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。 本次住院手術(shù)，出院時不進(jìn)行術(shù)后診斷。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。發(fā)癥或該疾病為主要診斷。瘤為主要診斷。主要 (zhǔy224。v 如果出院時診斷仍為 “ 可疑 ” 的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。主要 (zhǔy224。第五十八 頁 ，共一百零三 頁 。o) 信息 主要診斷的選擇原則 外科的主要診斷指患者 (hu224。第五十五 頁 ，共一百零三 頁 。v 疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。 s236。n)的選擇主要原則 v 主要診斷一般是患者住院的理由，原則上主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大，消耗醫(yī)應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大，消耗醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病療資源最多，住院時間最長的疾病 (j237。第五十 頁 ，共一百零三 頁 。 對患者健康危害最大 1 消耗醫(yī)療資源最多 2 住院時間最長 3主要診斷選擇 (xuǎnz233。)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。xi224。n)并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 負(fù)項指標(biāo)：治療技術(shù)指標(biāo) 慎重填寫住院 (zh249。v 責(zé)任護(hù)士： 指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。國際疾病分類 ICD10： 損傷外部原因編碼 第三卷第二 (d236。ng)信息 入院病情第三十八 頁 ，共一百零三 頁 。n)診斷在入院時 情況不明 。n chu225。n)病情： 指對患者入院時病情評估情況。ngl236。 住院過程信息 (x236。如內(nèi) 1→ICU→ 內(nèi) 4→ 神經(jīng)科。n)天數(shù) ：（ 1）患者實際住院天數(shù)，入院日與出院日只計算 1天 如： 2024年 6月 12日入院， 2024年 6月 15日出院，計住院天數(shù)為 3天 。 住院 (zh249。 戶口住址： 部分患者報銷受到影響。v 工作單位及地址： 指患者就診時工作單位及地址第二十六 頁 ，共一百零三 頁 。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用 “ 其他 ” ，并可附加說明，如：同事。nxī)民族、婚姻v 民族： 中國 (zhōnɡ ɡu243。)到 10克 (2) 產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患兒填寫。年齡：v 年齡滿 1周歲的，以實足年齡相應(yīng)整數(shù)填寫。d236。指標(biāo)：醫(yī)保、農(nóng)合所占比例。nxiě)說明 v 醫(yī)療機構(gòu) ：指患者住院 (zh249。目前按照全國統(tǒng)一的 ICD10編碼執(zhí)行。病案首頁填寫基本 (jīběn)要求 一、 凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知 》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2024〕 286號）執(zhí)行。)需要，增加了臨床路徑管理、出院情況）第十 頁 ，共一百零三 頁 。ng 224。n chu225。v 住院病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。住院病案 (b236。ng 224。li224。ng)》 的基礎(chǔ)上， 2024年 5月 31日組織制定了 《 住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行） 》 和 《 住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（ 2024版） 》 第三 頁 ，共一百零三 頁 。n)精細(xì)化管理的基石v 數(shù)據(jù)是醫(yī)院精細(xì)化管理的基礎(chǔ)v 數(shù)據(jù)可以反映 (fǎny236。j249。ng 224。o)信息費用信息住院過程信息住院過程信息117個項目填寫齊全、準(zhǔn)確第十一 頁 ，共一百零三 頁 。三、凡欄目中有 “□”的，應(yīng)當(dāng)在 “□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。認(rèn)真 (r232。v 醫(yī)療機構(gòu)組織機構(gòu)代碼 ：經(jīng) 《 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 登記的，并按照特定編碼體系填寫的代碼 。 三、 病案號： 本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。nkāng)卡號、第 次住院、病案號第十八 頁 ，共一百零三 頁 。)1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示： 2? 年齡不足 1天的新生兒，填寫 **小時?；颊呋?(jīběn)信息 新生兒體重第二十一 頁 ，共一百零三 頁 。職業(yè)：v 按照 (224。v 籍貫： 指患者祖居地或原籍。ngt yu224。ngchēng) v 入院病房 ： 患者入院時，所住的病房。 住院 (zh249。n)過程信息 轉(zhuǎn)科 第三十二 頁 ，共一百零三 頁 。)的藥物過敏史，如有應(yīng)填寫具體的過敏藥物，如：青霉素v 死亡患者尸檢： (1)指對死亡患者的機體進(jìn)行剖驗，以明確死亡原因。v Rh：根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。nxī)入院病情 第三十六 頁 ，共一百零三 頁 。 即待除外、待確定、待查、？等。： 在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。ng)信息 入院病情入院病情的指標(biāo)意義： 有 臨床未確定 情況不明 無 1和 2 均可以認(rèn)為是診斷符合的指標(biāo) 1：有明確的診斷 2和 3：入院時診斷不明確，經(jīng)過 (jīnggu242。ng dv 推薦填寫最終負(fù)責(zé)該病案質(zhì)量的護(hù)士姓名，多數(shù)醫(yī)院為主班護(hù)士住院過程信息 醫(yī)師 (yīshī)簽名 第四十一 頁 ，共一百零三 頁 。離院方式 (fāngsh236。ch233。是否有 出院 31天內(nèi)再住院計劃 ：v 指患者本次住院出院后 31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。診療信息診療信息 (x236。ng)心肌梗死應(yīng)選擇：急性心肌梗死疾病直接危及 (wēij237。i x249。作為患者的主要診斷。主要診斷的選擇 (xuǎnz233。診斷 (zhěndu224。b236。第五十七 頁 ，共一百零三 頁 。第五十九 頁 ，共一百零三 頁 。主要診斷的選擇 (xuǎnz233。) 原則v 由于某種癥狀 (zh232。診療信息 (x236。n)首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第十七條： 中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。i)，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。nxiě) 原則v 其他 (q237。其他 (q237。)的規(guī)范填寫的規(guī)范填寫第六十九 頁 ，共一百零三 頁 。手 術(shù) 及操作 (cāozu242。v 僅有操作時，首先填寫與主要 (zhǔy224。 第七十三 頁 ，共一百零三 頁 。nt237。)、完整、規(guī)范地書寫診斷或手術(shù)操作名稱的基本構(gòu)成成份。v 參照：衛(wèi)生部 《 手術(shù)分級目錄 》 2024版手術(shù)級別 (j237。)等級 第八十 頁 ，共一百零三 頁 。v 共檢查五大類九個項目? 新生兒體重v新生兒出生體重v 新生兒入院體重? 離院方式? 顱腦損傷患者 (hu224。入院病情： 有、臨床未確定、情況不明、無離院方式： 醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、非醫(yī)囑離院、死亡、其他手術(shù) (shǒush249。ngqu232。 病案 (b236。nji233。167。ng 224。 基礎(chǔ) 2結(jié)合本院實際 (sh237。sh249。)1依法v 《 全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度 》 中華人民共和國衛(wèi)生部制定 中華人民共和國國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)（ 2024年 12月）v 本報表制度根據(jù) 《 中華人民共和國統(tǒng)計法 》 的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（ 1） 《 中華人民共和國統(tǒng)計法 》 第七條規(guī)定：國家機關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位和其他組織以及個體工商戶和個人等統(tǒng)計調(diào)查對象，必須依照本法和國家有關(guān)規(guī)定，真實、準(zhǔn)確、完整、及時地提供統(tǒng)計調(diào)查所需的資料，不得提供不真實或者不完整的統(tǒng)計資料，不得遲報、拒報統(tǒng)計資料。 y236。c232。 ……v 隨著醫(yī)院信息化、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生平臺的建立完善及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的迅速發(fā)展，全病歷信息共享即將到來v 指標(biāo)選擇 : 科學(xué)、合理、敏感、適量、代表、可獲 首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量已成為醫(yī)院管理重點之一第一百零一 頁 ，共一百零三 頁 。除無身份 證 號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院 時 要如 實 填寫 18位身份