【正文】 (fāshēng)急性前壁心肌梗死，進(jìn)行 PCI治療，出院時應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。第五十八 頁 ，共一百零三 頁 。o)診斷。主要診斷的選擇 (xuǎnz233。多個手術(shù)選擇危害最大、技術(shù)難度最高、費(fèi)用最高的手術(shù)的相關(guān)疾病作為主要診斷。o) 信息 主要診斷的選擇原則 外科的主要診斷指患者 (hu224。第五十六 頁 ，共一百零三 頁 。ng)時，按以下原則選擇主要診斷：（一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。o) 診斷的選擇原則住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第十二條：住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病 (j237。第五十五 頁 ，共一百零三 頁 。ng)在后。n)填寫的基本原則v （一）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后；v （二）嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后；v （三）本科的疾病在前，他科的疾病在后；v （四）對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀(zh232。第五十四 頁 ，共一百零三 頁 。v 疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。i)主要診斷。)一般原則v （四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為 (zu242。第五十三 頁 ，共一百零三 頁 。 s236。v （二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。第五十二 頁 ，共一百零三 頁 。ng)的診斷的診斷作為患者的主要診斷。n)的選擇主要原則 v 主要診斷一般是患者住院的理由，原則上主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大，消耗醫(yī)應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大，消耗醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病療資源最多，住院時間最長的疾病 (j237。第五十一 頁 ，共一百零三 頁 。)的。n)的選擇 傳統(tǒng)疾病診斷順序是按疾病的發(fā)生、發(fā)展，病因診斷、病生理診斷、臨床診斷進(jìn)行診斷排序 (p225。第五十 頁 ，共一百零三 頁 。o)診斷的選擇 在首頁信息中，最重要的部分是診療信息（診斷與手術(shù)），診療信息是構(gòu)成 DRG的核心部分，也是 DRG用于支付 (zhīf249。)患者生命例：膝骨性關(guān)節(jié)炎 股骨頭壞死 行：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)選擇：股骨頭壞死此次住院的目的和主要治療的疾病治療時間長的疾病例：重度燒傷 肺炎 共住院 128天，肺炎治療 7天痊愈應(yīng)選擇：重度燒傷第四十九 頁 ，共一百零三 頁 。x236。 對患者健康危害最大 1 消耗醫(yī)療資源最多 2 住院時間最長 3主要診斷選擇 (xuǎnz233。nyīn)的疾?。ɑ蚪】禒顩r）? The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .選自澳大利亞 《國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 》? That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for AHA、 AHIMA、 CMS、 NCHS核準(zhǔn)的 《 2024美國 ICD10編碼和報告官方指南 》 診療信息 主要診斷 (zhěndu224。nxī)診斷的規(guī)范填寫診斷的規(guī)范填寫第四十七 頁 ，共一百零三 頁 。住院 患者信息顱腦損傷 (sǔnshāng)患者昏迷 第四十六 頁 ，共一百零三 頁 。)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。n)31天內(nèi)再住院計劃 第四十五 頁 ，共一百零三 頁 。v 如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)；某些明確分期的手術(shù)。 此項慎重選擇第四十四 頁 ，共一百零三 頁 。xi224。 指患者在住院期間死亡。ng)信息 離院方式 5. 死亡（代碼為死亡（代碼為 5）。住院過程 (gu242。n)并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 正向指標(biāo)：治愈 好轉(zhuǎn) 4. 非醫(yī)囑離院（代碼為非醫(yī)囑離院（代碼為 4）：）： 指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院 (chū yu224。)填寫說明 3. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為 3）： 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于 統(tǒng)計 “ 雙向轉(zhuǎn)診 ” 開展情況。n)過程信息 離院方式 第四十二 頁 ，共一百零三 頁 。 負(fù)項指標(biāo)：治療技術(shù)指標(biāo) 慎重填寫住院 (zh249。 正向指標(biāo)：治愈、好轉(zhuǎn) 2. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為 2）： 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于 統(tǒng)計 “ 雙向轉(zhuǎn)診 ” 開展情況。離院方式：v 指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。v 質(zhì)控護(hù)士： 指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。v 責(zé)任護(hù)士： 指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。v 病案首頁中 “ 科主任 ” 欄簽名由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定 (zhǐd236。)的外部原因 第四十 頁 ，共一百零三 頁 。r)部分查找 中毒外因編碼 第三卷第三部分查找住院過程信息損傷、中毒 (zh242。國際疾病分類 ICD10： 損傷外部原因編碼 第三卷第二 (d236。不可以籠統(tǒng)填寫 車禍傷車禍傷 、 外傷外傷 等。)一定的醫(yī)療診查得出診斷 4 ：是設(shè)計 “ 入院病情 ” 的核心，撲捉到住院期間新發(fā) 生的疾?。ǖ惋L(fēng)險死亡、壓瘡、并發(fā)癥、院 感） 負(fù)向指標(biāo) 慎重如實選擇第三十九 頁 ，共一百零三 頁 。ch233。ng)信息 入院病情第三十八 頁 ，共一百零三 頁 。住院過程 (gu242。例如： 患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。 即住院前已存在但不知道，住院后新發(fā)現(xiàn)的疾病。n)診斷在入院時 情況不明 。ng)信息 入院病情第三十七 頁 ，共一百零三 頁 。住院過程 (gu242。例如： 患者因 “ 乳腺惡性腫瘤不除外 ” 、 “ 乳腺癌？ ” 或 “ 乳腺腫物 ” 入院治療，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。n chu225。 患者因 “ 肺炎 ” 入院治療，入院前已經(jīng)胸片確定，入院后進(jìn)一步明確診斷為肺炎。： 對應(yīng)本出院診斷在入院時就 已明確 。 入院時已明確 入院時可疑 入院前有但不知道，住院后發(fā)現(xiàn) 住院期間發(fā)生 住院過程信息 (x236。n)病情： 指對患者入院時病情評估情況。入院 (r249。 分為： 。 (3)如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照 “ ”填寫。ngl236。ch233。 (2)非死亡患者應(yīng)當(dāng)在填寫 “ ”第三十四 頁 ，共一百零三 頁 。ngqu232。 住院過程信息 (x236。n)過程信息 病理診斷、病理號 死亡患者尸檢： 是 否 —病理診斷： 病理診斷名稱，病理診斷名稱， 指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果 (jiē guǒ)。 住院 (zh249。 yu224。如內(nèi) 1→ICU→ 內(nèi) 4→ 神經(jīng)科。 v 疾病編碼 ： 國際疾病分類 ICD10第三十一 頁 ，共一百零三 頁 。 yu224。 第三十 頁 ，共一百零三 頁 。n)天數(shù) ：（ 1）患者實際住院天數(shù)，入院日與出院日只計算 1天 如： 2024年 6月 12日入院， 2024年 6月 15日出院，計住院天數(shù)為 3天 。o)服務(wù)信息 實際住院天數(shù)v 實際住院 (zh249。第二十九 頁 ，共一百零三 頁 。n)過程信息 入院時間、科別、病房v 入院時間 ： 患者實際辦理入院手續(xù)時的公元紀(jì)年日期和時間 v 入院科別 ： 患者入院時入住的科室名稱 (m237。 住院 (zh249。ngxi224。n)過程信息 — 入院途徑填寫說明 入院途徑：v 指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。 住院 (zh249。 戶口住址： 部分患者報銷受到影響。 現(xiàn)住址： 患者來源 — 醫(yī)院、各專業(yè)的覆蓋面。)不同。zhǐ)填寫說明住址： 出生地，現(xiàn)住址，戶口住址三類住址用途 (y242。v 工作單位及地址： 指患者就診時工作單位及地址第二十六 頁 ，共一百零三 頁 。)地址。v 現(xiàn)住址： 指患者來院前近期的常住 (ch225?；颊呋?(jīběn)信息 地址v 出生地 ：指患者出生時所在地點。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用 “ 其他 ” ，并可附加說明，如：同事。nzhě)基本信息 民族、婚姻第二十四 頁 ，共一百零三 頁 。nzh224。 分為 ： ； ； ； ； ； （ GB/T ）第二十三 頁 ，共一百零三 頁 。nxī)民族、婚姻v 民族： 中國 (zhōnɡ ɡu243。 第二十二 頁 ，共一百零三 頁 ?；颊呋?(jīběn)信息 身份證身份證號：v 除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者 (hu224。 (2)新生兒期住院的患兒填寫 。)到 10克 (2) 產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患兒填寫。nzhě)基本信息 — 年齡填寫說明 第二十 頁 ，共一百零三 頁 。? 年齡不足 1周歲的（ 1月 12月）患兒