【正文】 創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。nxiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行 ）v 第二十二條：手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。)及操作的填寫要求 v 住院病案 (b236。v 既往有手術(shù)史，本次出院時，根據(jù)既往手術(shù)對本次疾病有無影響而定是否給予診斷。tā)特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。v （三）本次住院僅對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時，選擇惡性腫（三）本次住院僅對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。舉例：可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（ ）其他診斷：昏迷（ ） 可卡因依賴綜合征（ )第六十五 頁 ，共一百零三 頁 。n)（暫行）第十四條： 產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。ng)或體征或異常檢查住院，出院時仍未確診，那么癥狀 (zh232。w233。o) 診斷的選擇原則 擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥 ， 應(yīng)視具體情況正確選擇(xuǎnz233。) 原則 急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥 ，應(yīng)視具體情況正確選擇主要 (zhǔy224。（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。ngzhu224。w233。主要診斷的選擇一般 (yībān)原則v （一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。 如：慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 肺源性心臟病 心功能 Ⅲ 級 正確選擇主要診斷應(yīng)為： 肺源性心臟病 其它診斷疾病按重要程度排序。診療信息 主要 (zhǔy224。v 主要診斷：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因(yu225。v 重返率指標(biāo) (zhǐbiāo)— 負(fù)向指標(biāo)v 國家衛(wèi)計委醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)自動生成v 指標(biāo)有：出院 當(dāng)日 再返 出院 215天再返 出院 1631天再返 一些重點病種的再返率住院過程信息 出院 (chū yu224。）。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。主要包括： 1. 醫(yī)囑醫(yī)囑 (yīzhǔ)離院（代碼為離院（代碼為 1）：）： 指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。醫(yī)師簽名：v 要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如： 意 外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。 即住院期間新發(fā)生，包括合并癥、并發(fā)癥、院內(nèi)感染等。ch233。例如： 患者因 “ 乳腺癌 ” 入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢 查明確診斷為 “ 乳腺癌 ” ，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。第三十五 頁 ，共一百零三 頁 。 住院過程 (gu242。 yu224。n)過程信息 門（急）診診斷v 門（急）診診斷：v 指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師 (yīshī)在住院證上填寫的門（急）診診斷。 醫(yī)療 (yīli225。v 在 “□” 內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字 急診 — 質(zhì)控點（易填寫錯誤） 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 — 上下 (sh224。指標(biāo)： 出生地： 遺傳疾病、地方病研究。nɡ zh249。o)國家標(biāo)準(zhǔn) 《 個人基本信息分類與代碼 》 （GB/）要求填寫，共 13種職業(yè)： （離）休人員 （散居或托幼兒童） 患者 (hu224。nzhě)入院時要如實填寫 18位身份證號。1530患者 (hu224。ngbi233。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。v 第十六 頁 ，共一百零三 頁 。病案首頁填寫 (ti225。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫 “”。ng 224。住院 (zh249。li224。病案 (b236。nxiě)基本要求v 住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息 (x236。 yu224。白水縣醫(yī)院 (yīyu224。n)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進(jìn)精細(xì)化、信息化管理，為醫(yī)院、?？圃u價和付費方式改革提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù) 《 中華人民共和國統(tǒng)計法 》 、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 等相關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)范。nxī)精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。ng 224。ng)評價? 醫(yī)保合療等付費? 醫(yī)院及科室疾病譜第七 頁 ，共一百零三 頁 。 yu224。n)首頁各項目 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息 患者基本、患者基本 (jīběn)信息信息 患方提供患方提供 醫(yī)療信息、醫(yī)療信息 (住院過程信息和診療信息住院過程信息和診療信息 )醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員 住院費用、住院費用 財務(wù)部門財務(wù)部門第十二 頁 ，共一百零三 頁 。第十四 頁 ，共一百零三 頁 。nxiě)基本要求第十五 頁 ，共一百零三 頁 。 患者 (hu224。用同一病案號。)、出生日期、國籍v 姓名： 患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱 (m237。nzhě)基本信息 — 年齡填寫說明 第二十 頁 ，共一百零三 頁 。 第二十二 頁 ，共一百零三 頁 。nzhě)基本信息 民族、婚姻第二十四 頁 ，共一百零三 頁 。)地址。 現(xiàn)住址： 患者來源 — 醫(yī)院、各專業(yè)的覆蓋面。ngxi224。o)服務(wù)信息 實際住院天數(shù)v 實際住院 (zh249。 v 疾病編碼 ： 國際疾病分類 ICD10第三十一 頁 ，共一百零三 頁 。n)過程信息 病理診斷、病理號 死亡患者尸檢： 是 否 —病理診斷： 病理診斷名稱，病理診斷名稱， 指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果 (jiē guǒ)。ch233。入院 (r249。 患者因 “ 肺炎 ” 入院治療，入院前已經(jīng)胸片確定，入院后進(jìn)一步明確診斷為肺炎。ng)信息 入院病情第三十七 頁 ，共一百零三 頁 。住院過程 (gu242。不可以籠統(tǒng)填寫 車禍傷車禍傷 、 外傷外傷 等。v 病案首頁中 “ 科主任 ” 欄簽名由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定 (zhǐd236。 正向指標(biāo)：治愈、好轉(zhuǎn) 2. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為 2）： 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于 統(tǒng)計 “ 雙向轉(zhuǎn)診 ” 開展情況。 正向指標(biāo)：治愈 好轉(zhuǎn) 4. 非醫(yī)囑離院（代碼為非醫(yī)囑離院（代碼為 4）：）： 指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院 (chū yu224。 指患者在住院期間死亡。n)31天內(nèi)再住院計劃 第四十五 頁 ，共一百零三 頁 。nyīn)的疾病（或健康狀況）? The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .選自澳大利亞 《國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 》? That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for AHA、 AHIMA、 CMS、 NCHS核準(zhǔn)的 《 2024美國 ICD10編碼和報告官方指南 》 診療信息 主要診斷 (zhěndu224。o)診斷的選擇 在首頁信息中，最重要的部分是診療信息（診斷與手術(shù)），診療信息是構(gòu)成 DRG的核心部分，也是 DRG用于支付 (zhīf249。第五十一 頁 ，共一百零三 頁 。v （二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。i)主要診斷。ng)在后。第五十六 頁 ，共一百零三 頁 。o)診斷。)主要診斷（消耗更大、更嚴(yán)重的允許作為主診）舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行 PCI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷，即使原手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。i)主要診斷。ngzhu224。 沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（ G）、產(chǎn)次（ P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。主要診斷 (zhěndu224。瘤放療或化療為主要診斷。v 并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。v 影 如：移植術(shù)后病人，因為病人處于 (chǔyng 224。v 多個術(shù)式時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。第七十二 頁 ，共一百零三 頁 。izh249。 對于僅有操作的選擇原則：v 多個操作填寫的順序：治療性操作優(yōu)先， 首先填寫 與 主要診斷 (zhěndu224。規(guī)范書寫診斷 (zhěndu224。手術(shù) (shǒush249。v 愈合等級 “ 其他 ” ：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。n)首頁重點項目指標(biāo)第八十二 頁 ，共一百零三 頁 。ng 224。 對于 (du236。)內(nèi)容（三）幾點注意第八十七 頁 ，共一百零三 頁 ?；A(chǔ) 1 制度、職責(zé) (zh237。全面的并發(fā)癥 /合并癥167。 數(shù)據(jù)傳送無誤167。 yu224。 （三）幾點注意 (zh249。（ 三）注意 (zh249。漏填