【正文】 33。)等級 第八十 頁 ，共一百零三 頁 。手術(shù) (shǒush249。)切口愈合等級v 0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。v 愈合等級 “ 其他 ” ：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。v 腔鏡手術(shù)根據(jù)手術(shù)部位、類型決定具體切口情況。 注：目前仍按 Ⅲ 類切口，根據(jù)情況再研究 (y225。njiū)確定何時(shí)啟用 Ⅳ 類切口。第八十一 頁 ，共一百零三 頁 。v 共檢查五大類九個(gè)項(xiàng)目? 新生兒體重v新生兒出生體重v 新生兒入院體重? 離院方式? 顱腦損傷患者 (hu224。nzhě)入院前后昏迷時(shí)間? 診斷項(xiàng)目v 主要診斷選擇是否準(zhǔn)確主要診斷選擇是否準(zhǔn)確v其他診斷有無漏填其他診斷有無漏填v入院病情是否準(zhǔn)確入院病情是否準(zhǔn)確? 手術(shù)操作項(xiàng)目v 主要手術(shù)及操作是否準(zhǔn)確主要手術(shù)及操作是否準(zhǔn)確v其他手術(shù)及操作有無漏其他手術(shù)及操作有無漏 填病案 (b236。ng 224。n)首頁重點(diǎn)項(xiàng)目指標(biāo)第八十二 頁 ，共一百零三 頁 。 病案首頁的診療 (zhěnli225。o)項(xiàng)目診斷 (zhěndu224。n)： 主要診斷 其它診斷 病理診 診斷 損傷、中毒的外部原因手術(shù)及操作： 主要手術(shù)及操作 其它手術(shù)及操作主要 (zhǔy224。o)診療項(xiàng)目第八十三 頁 ，共一百零三 頁 。入院病情： 有、臨床未確定、情況不明、無離院方式： 醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、非醫(yī)囑離院、死亡、其他手術(shù) (shǒush249。)、操作： 手術(shù)及操作日期、手術(shù)級別、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級、麻醉方式、麻醉醫(yī)師 其他診療 (zhěnli225。o)項(xiàng)目 病案 (b236。ng 224。n)首頁的診療項(xiàng)目第八十四 頁 ，共一百零三 頁 。對于 (du236。y)醫(yī)師的要求? 主要診斷及手術(shù)、操作 正確 (zh232。ngqu232。)選擇? 其他診斷及手術(shù)、操作 填寫齊全? 診斷及手術(shù)、操作名稱 書寫規(guī)范? 其他各類項(xiàng)目 填寫齊全、準(zhǔn)確 * 診斷依據(jù)充分，在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持，獲得的診斷應(yīng)當(dāng)在病案首頁中體現(xiàn)，避免漏診。第八十五 頁 ，共一百零三 頁 。 對于 (du236。y)編碼員的要求主要診斷及主要手術(shù)、操作的 判定對于醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作的 正確理解豐富的 編碼知識 、 經(jīng)驗(yàn)了解相關(guān)的臨床知識， 通讀病歷 (b236。ngl236。) * 疾病分類和手術(shù)操作分類是 DRGs分組的主要依據(jù)第八十六 頁 ，共一百零三 頁 。 病案 (b236。ng 224。n)首頁質(zhì)控（一）質(zhì)控體系（二）依據(jù)目的方式 (fāngsh236。)內(nèi)容（三）幾點(diǎn)注意第八十七 頁 ，共一百零三 頁 。個(gè)人科室醫(yī)院?三基三嚴(yán)培訓(xùn)，掌握病歷書寫技能?各級人員職責(zé) /上級醫(yī)師帶教低年醫(yī)生?科主任 /帶組教授抽查病歷?科室質(zhì)量小組病歷質(zhì)量自查 …….?醫(yī)院抽查終末病歷、運(yùn)行病歷（一）質(zhì)控體系 (tǐx236。)基礎(chǔ)質(zhì)量終末質(zhì)量 過程質(zhì)量從格式 (g233。 shi)到內(nèi)涵、從普查到?？啤⒃嚎屏夹曰?dòng)第八十八 頁 ，共一百零三 頁 。v 質(zhì)控依據(jù)： 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知 》 （ 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2024〕 84號 )v 國 家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（ 2024版）的通知（ 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 〔 2024〕 24號 ）v 質(zhì)控（重點(diǎn)）目的：保證病案首頁信息準(zhǔn)確（編碼）v 全面質(zhì)控：基礎(chǔ)、環(huán)節(jié) (hu225。nji233。)、終末v 質(zhì)控方法：計(jì)算機(jī)自動(dòng)質(zhì)控、人工質(zhì)控（二）依據(jù)目的方式 (fāngsh236。)內(nèi)容第八十九 頁 ，共一百零三 頁 。基礎(chǔ) 1 制度、職責(zé) (zh237。z233。)、 協(xié)作協(xié)作v 制度、崗位職責(zé)：是工作的依據(jù)，醫(yī)院的 “ 法典 ”v 涉及多個(gè)部門和人員：涉及多個(gè)部門和人員： 患方 提供基本信息 臨床醫(yī)護(hù) 醫(yī)療服務(wù)信息 編碼員 疾病編碼 財(cái)務(wù)人員：費(fèi)用 統(tǒng)計(jì)人員：匯總 上報(bào) (sh224。ng b224。o) 計(jì)算機(jī)人員：數(shù)據(jù)接口、上傳 管理人員 質(zhì)量監(jiān)管、協(xié)調(diào) … … …v 牽頭部門，分工、責(zé)任明確，責(zé)任到部門和人牽頭部門，分工、責(zé)任明確，責(zé)任到部門和人 第九十 頁 ，共一百零三 頁 。167。正確的主要 (zhǔy224。o)診斷167。全面的并發(fā)癥 /合并癥167。正確全面的手術(shù)操作167。規(guī)范 /全面 /準(zhǔn)確填寫病案首頁全部項(xiàng)目寫得準(zhǔn) 臨床 (l237。n chu225。nɡ)編得對 病案 (b236。ng 224。n)費(fèi)用準(zhǔn)財(cái)務(wù)傳得全信息167。 接口標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一167。 數(shù)據(jù)傳送無誤167。 正確理解診療信息167。準(zhǔn)確翻譯 ICD10及 ICD9手術(shù)操作編碼167。 接口正確167。數(shù)據(jù)傳送無誤質(zhì)量要求：鋪建病案首頁信息高速路高質(zhì)量數(shù)據(jù)的四個(gè)環(huán)節(jié) , 各盡其責(zé) 強(qiáng)化溝通 —依法、依規(guī)、依據(jù)第九十一 頁 ，共一百零三 頁 。 基礎(chǔ) 2結(jié)合本院實(shí)際 (sh237。j236。)，優(yōu)化工作流程v 門診 → 入院 (r249。 yu224。n)→ 出院 → 再住院v 數(shù)據(jù)流向、采集點(diǎn) … v 數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)化 第九十二 頁 ，共一百零三 頁 。基礎(chǔ) 3利用 (l236。y242。ng)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)提高首頁質(zhì)量、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)提取、綁定： 年齡（新生兒體重）、藥物過敏 過敏藥物、手術(shù)操作 …..3. 必填項(xiàng)（衛(wèi)統(tǒng)報(bào)表）： 醫(yī)療付費(fèi)方式、住院次數(shù) (c236。sh249。)、病案號、性別 、年齡、職業(yè)、婚姻；入院途徑、入院時(shí)間、入院科別、出院時(shí)間、出院科別、住院天數(shù)；主要診斷、入院病情、疾病編碼；血型、病案質(zhì)量（邏輯關(guān)系、矛盾內(nèi)容）： 尸解 死亡、日期、性別 疾??；手術(shù) 手術(shù)費(fèi) ….. .…….第九十三 頁 ，共一百零三 頁 。自動(dòng)監(jiān)控合法性有效性完整性一致性關(guān)聯(lián)性第九十四 頁 ，共一百零三 頁 。 （三）幾點(diǎn)注意 (zh249。 y236。)第九十五 頁 ，共一百零三 頁 。（三）注意 (zh249。 y236。)1依法v 《 全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度 》 中華人民共和國衛(wèi)生部制定 中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)（ 2024年 12月）v 本報(bào)表制度根據(jù) 《 中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法 》 的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（ 1） 《 中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法 》 第七條規(guī)定：國家機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位和其他組織以及個(gè)體工商戶和個(gè)人等統(tǒng)計(jì)調(diào)查對象，必須依照本法和國家有關(guān)規(guī)定，真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)地提供統(tǒng)計(jì)調(diào)查所需的資料，不得提供不真實(shí)或者不完整的統(tǒng)計(jì)資料，不得遲報(bào)、拒報(bào)統(tǒng)計(jì)資料。（ 2） 《 中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法 》 第九條規(guī)定：統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)和統(tǒng)計(jì)人員對在統(tǒng)計(jì)工作中知悉 (zhīxī)的國家秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人信息，應(yīng)當(dāng)予以保密。 第九十六 頁 ，共一百零三 頁 。（ 三）注意 (zh249。 y236。)2依規(guī) （國家、醫(yī)院）v 制度： 病歷書寫制度、病案首頁填寫規(guī)定、統(tǒng)計(jì) (tǒngj236。)工作制度 ….v 工作流程： 病案首頁信息采集流程 ,日報(bào)表工作流程 ….v 崗位職責(zé)： 編碼人員崗位職責(zé)、統(tǒng)計(jì)人員崗位職責(zé) …. 符合國家法律法規(guī)規(guī)章制度和醫(yī)院實(shí)際情況第九十七 頁 ，共一百零三 頁 。（三）注意 (zh249。 y236。)3依據(jù)v 病案首頁中的所有診療信息病案首頁中的所有診療信息 (x236。nxī)在病歷中必須有相關(guān)在病歷中必須有相關(guān)的的 依據(jù)：依據(jù)： 病史（現(xiàn)在史、既往史、家族史、個(gè)人史病史（現(xiàn)在史、既往史、家族史、個(gè)人史），病程記錄，輔助檢查報(bào)告單等），病程記錄，輔助檢查報(bào)告單等v 出院診斷、手術(shù)及操作：全部填寫，病歷中有的不能出院診斷、手術(shù)及操作：全部填寫，病歷中有的不能漏填。漏填。 可追溯可追溯第九十八 頁 ，共一百零三 頁 。小結(jié) (xiǎoji233。)與討論第九十九 頁 ，共一百零三 頁 。 v 住院病案首頁是住院患者信息的高度濃縮，是醫(yī)療服務(wù)信息最基本的直接來源，是醫(yī)院及衛(wèi)生行政部門科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理醫(yī)院的重要手段，是正確決策 (ju233。c232。)、有效監(jiān)管的重要依據(jù)，是滿足醫(yī)教研和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)、臨床路徑管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、付費(fèi)方式改革等工作的需要。第一百 頁 ，共一百零三 頁 。v 病歷首頁信息 客觀、可獲 。 持續(xù) 、動(dòng)態(tài) (d242。ngt224。i)。 價(jià)廉物美 。 ……v 隨著醫(yī)院信息化、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生平臺(tái)的建立完善及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的迅速發(fā)展，全病歷信息共享即將到來v 指標(biāo)選擇 : 科學(xué)、合理、敏感、適量、代表、可獲 首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量已成為醫(yī)院管理重點(diǎn)之一第一百零一 頁 ，共一百零三 頁 。 謝謝 (xi232。 xie)聆聽第一百零二 頁 ，共一百零三 頁 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)白水 縣 醫(yī)院。如： 聯(lián) 系人沒有 (m233。i yǒu)電話 ，在 電話處 填寫 “”。除無身份 證 號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院 時(shí) 要如 實(shí) 填寫 18位身份 證 號?；橐觯褐富颊咴谧≡?時(shí) 的婚姻狀 態(tài) 。指 聯(lián) 系人與患者之 間 的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代 碼 》國家 標(biāo) 準(zhǔn)（ GB/T4761）填寫：。（ 2）病人入院后于當(dāng)晚 12點(diǎn)前死亡或因故出院的病人 , 按 實(shí)際 占用床位 1天 進(jìn) 行 計(jì) 算。如內(nèi) 1→ICU→ 內(nèi) 4→ 神 經(jīng) 科。 ： 對應(yīng) 本出院 診 斷在入院 時(shí) 情況不明。 謝謝 聆聽第一百零三 頁 ，共一百零三 頁