drgs對(duì)病案首頁的書寫要求-資料下載頁
2024-10-06 00:38本頁面
【正文】 瘤的原發(fā)部位 第五十七頁，共七十一頁。 2腫瘤： 〔 6〕當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或 /和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。如果同時(shí)有多個(gè)惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的上下順序書寫。 ?A. 惡性腫瘤引起的貧血 如果患者為治療惡性腫瘤相關(guān)的貧血而入院，且僅進(jìn)行了貧血的治療，應(yīng)選相關(guān)的惡性腫瘤作為主要診斷，其后是適當(dāng)?shù)呢氀木幋a〔如編碼 ，腫瘤疾病引起的貧血〕。 ?B. 化療、免疫治療和放射治療引起的貧血 當(dāng)患者為了治療因化療、免疫治療的丌良反響引起的貧血而住院時(shí)，丏僅迚行了對(duì)貧血的治療，那么貧血作為主要診斷，其后是相關(guān)的腫瘤編碼。 第五十八頁，共七十一頁。 2腫瘤： 〔 7〕不能用原發(fā)的或繼發(fā)腫瘤特異性的或與腫瘤相關(guān)的病癥、體征以及 18章列出的異常所見替代腫瘤作為主要診斷。 〔 8〕部位未特指的廣泛轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤 使用編碼 C80，未特指部位的廣泛轉(zhuǎn)移惡性腫瘤，該編碼只有在患者有了轉(zhuǎn)移病灶且不知道原發(fā)和繼發(fā)部位時(shí)使用。它不應(yīng)該代替原發(fā)部位和所有能看出的繼發(fā)部位腫瘤的編碼。 〔 9〕妊娠期間的惡性腫瘤 當(dāng)女性妊娠患者患有惡性腫瘤，主要診斷應(yīng)編碼妊娠、分娩及產(chǎn)褥期并發(fā)惡性腫瘤〔 〕，其他診斷為第二章中的適當(dāng)編碼以明確腫瘤的類型。 〔 10〕腫瘤患者住院死亡時(shí)，應(yīng)根據(jù)上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷 第五十九頁，共七十一頁。 其他診斷填寫原那么 第六十頁，共七十一頁。 其他診斷的概念 ?其他診斷定義：住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和 /或住院時(shí)間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。 ?并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。 ?伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過程有一定影響。 ?由于刪除了“醫(yī)院感染名稱〞 (住院病案首頁工程修訂說明第十項(xiàng) )，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱〞填在其他診斷 第六十一頁，共七十一頁。 其他診斷填寫原那么 填寫其他診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。 患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的〔臨床評(píng)估；治療處理；診斷性操作；延長(zhǎng)了住院時(shí)間；增加護(hù)理量和 /或監(jiān)測(cè)〕，應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目?jī)?nèi)。 第六十二頁，共七十一頁。 其他診斷填寫原那么 舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性病〔如：慢性阻塞性肺病〕，雖然未做特殊治療，但其需要評(píng)估和監(jiān)測(cè)。 判斷方法：病情嚴(yán)重度 是否使用或考慮使用不同的檢查方法 增加了護(hù)理量 對(duì)其進(jìn)行了診斷或治療 需要密切觀察 導(dǎo)致護(hù)理方案變更 第六十三頁，共七十一頁。 其他診斷填寫原那么 如果既往史或家族史對(duì)本次治療有影響時(shí)，ICD10編碼 Z80Z87對(duì)應(yīng)的病史可以作為其他診斷 由于在 2024版的住院病案首頁工程修訂說明中刪除了“醫(yī)院感染名稱〞，因此，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱〞填寫在其他診斷。 除非有明確臨床意義，異常所見〔實(shí)驗(yàn)室、 XRAY、病理戒其他診斷結(jié)果〕應(yīng)該填寫在其他診斷。 如果出院時(shí)診斷仍為“可疑〞的不確定診斷，那么按照確定的診斷編碼。 按照要求將本次住院的全部診斷〔包括疾病、病癥、體征等〕填全。 第六十四頁，共七十一頁。 主要手術(shù)及操作的概念 一般是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。 第六十五頁，共七十一頁。 診斷性與治療性操作 在 ICD9中，按照操作的目的，可以將操作分為診斷性操作和治療性操作。 ：以明確疾病診斷為目的檢查操作。 ：以治療疾病為目的非手術(shù)性操作。 第六十六頁，共七十一頁。 主要手術(shù)及操作選擇原那么 主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的。 2. 一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。 第六十七頁，共七十一頁。 病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求 1．填寫手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫主要手術(shù)或操作〔首頁反面手術(shù)和操作的第一行默認(rèn)為本次住院主要手術(shù)和操作〕。 2 . 填報(bào)要求包括 ICD9中有正式名稱的全部手術(shù) 3．住院期間屢次手術(shù)及操作的選擇原那么： 在遵循主要手術(shù)及操作選擇原那么的前提下，手術(shù)及操作填寫順序?yàn)椋? 首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原那么，依日期順序逐一填寫。 第六十八頁，共七十一頁。 病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求 ： 患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫的順序是： 治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的 治療性操作〔特別是有創(chuàng)的治療性作〕； 依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。 依日期順序逐一填寫診斷性操作。 如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操 作〔特別是有創(chuàng)的診斷性操〕作優(yōu)先填寫； 依日期順序逐一填寫其他診斷性操作。 第六十九頁，共七十一頁。 謝謝大家 第七十頁，共七十一頁。 內(nèi)容總結(jié) DRGs對(duì)病案首頁的書寫要求。 ?：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。 Q: 。 A: 自然分娩順產(chǎn)：頭位順產(chǎn) O80。臀位順產(chǎn)：嚴(yán)格在要求完全沒有臀助產(chǎn)和臀牽引情況下使用〔目前臨床少見真正的臀位順產(chǎn)〕。有臀助產(chǎn)和臀牽引情況下，應(yīng)該編 臀先露引起的梗阻性分娩。 ?胎膜早破〔足月、足月前〕。謝謝大家 第七十一頁，共七十一頁。
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