20xx年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)-資料下載頁(yè)
2025-11-08 22:25本頁(yè)面
【正文】 例 2： 機(jī)械性通氣 —— 主要操作 CPAP NCPAP 例 3： 全子宮切除術(shù)（ 2次） —— 主要手術(shù) 子宮下段剖宮產(chǎn)（ 1次）第四十七 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。 (shǒush249。)操作：③ 手術(shù)級(jí)別： 手術(shù)級(jí)別與醫(yī)生權(quán)限相符，手術(shù)級(jí)別與 手術(shù)記錄相符。 質(zhì)控依據(jù) (yīj249。)：l 衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2024】 18號(hào)）；l 《深圳市手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》（深衛(wèi)人發(fā)【 2024】 159號(hào)】 )；l 本院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定。第四十八 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。 (shǒush249。)操作：l 重點(diǎn)： 核查手術(shù)級(jí)別和醫(yī)生權(quán)限是否 (sh236。 fǒu)相符； 擇期手術(shù)是否按規(guī)定書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)； 三、四級(jí)手術(shù)是否按規(guī)定書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論； 四級(jí)手術(shù)是否有按規(guī)定經(jīng)過(guò)重大手術(shù)審批等。（ HIS系統(tǒng)將手術(shù)名稱 手術(shù)級(jí)別 手術(shù)醫(yī)師權(quán)限綁定）第四十九 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。 (shǒush249。)操作：④ 切口愈合等級(jí) （另有專(zhuān)題） 根據(jù)手術(shù)及相關(guān)記錄，重點(diǎn)核查一類(lèi) (yī l232。i)切口的分類(lèi)和愈合等級(jí)是否相符。婦產(chǎn)科進(jìn)行的下腹部（盆腔）手術(shù)，多為二類(lèi)切口。⑤ 擇期手術(shù)： 根據(jù)手術(shù)及相關(guān)記錄，核對(duì)首頁(yè)、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄等多處記錄的一致性，是否 按規(guī)定書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié) 。第五十 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。 (shǒush249。)操作：⑥ 是否遺漏附帶手術(shù)、多次手術(shù)，特殊診斷治療性操 作是否填寫(xiě)完整： 例 1： 子宮下段剖宮產(chǎn) （主要手術(shù)） 雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù) 手術(shù)后鎮(zhèn)痛 例 2： 腹腔鏡下輸卵管造口術(shù) （主要手術(shù)） 盆腔 (p233。nqiāng)粘連松解術(shù) 輸卵管通液術(shù)第五十一 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。 (shǒush249。)操作：⑦ ICD9CM3編碼 : 根據(jù)手術(shù)名稱構(gòu)成四要素，正確編碼，并對(duì)主要手術(shù)操作進(jìn)行標(biāo)識(shí) (biāozh236。)。 例如：第五十二 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。 (q237。tā)：① 離院方式： 查閱：出院記錄、末次病程記錄、醫(yī)囑單和病情告知書(shū)等，核對(duì) 離院方式是否與實(shí)際相符，重點(diǎn)查轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院和死亡病例。 醫(yī)囑離院 —— 治愈出院 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院 —— （未愈）轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū) —— （好轉(zhuǎn)）轉(zhuǎn)入社康名稱 非醫(yī)囑離院 —— （要求或自動(dòng)）患者及家屬簽字 死亡離院 —— 死亡記錄、死亡討論、尸體 (shītǐ)處理意見(jiàn)家屬簽字 其他 —— 上述以外的離院方式第五十三 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。 (q237。tā)：② 是否有 31天內(nèi)再住院計(jì)劃： 查閱：出院記錄和出院醫(yī)囑，注明再住院的目的 (m249。d236。)。③ 住院費(fèi)用： HIS系統(tǒng)導(dǎo)入的總費(fèi)用與打印病歷的總費(fèi)用相一致。 （首頁(yè)數(shù)據(jù)核查項(xiàng)目）第五十四 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。 (zhuān kē)表格：① 產(chǎn)科分娩嬰兒記錄表：l 產(chǎn)科分娩必須填寫(xiě)嬰兒記錄表 ；l 核查分娩記錄 (j236。l249。)（或手術(shù)記錄 (j236。l249。)）和新生兒出生記錄 (j236。l249。)等有無(wú)遺漏；l 核對(duì)分娩結(jié)局、嬰兒性別等記錄的準(zhǔn)確性；l 孕周 ≥28周的死胎和自然流產(chǎn)結(jié)局需填寫(xiě)嬰兒記錄表（圍產(chǎn)兒死亡報(bào)表）；l 孕周 ≥28周的人工流產(chǎn)無(wú)需填寫(xiě)此表【晚孕引產(chǎn)：計(jì)劃生育（計(jì)生證明）、胎兒先天性發(fā)育異常（產(chǎn)前診斷證明）】；l 產(chǎn)科首頁(yè)填寫(xiě)新生兒出生體重；l 新生兒科：首頁(yè)需填寫(xiě)新生兒出生體重和新生兒入院體重。第五十五 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。 (zhuān kē)表格：例如： 產(chǎn)科分娩 (fēnmiǎn)嬰兒記錄表：第五十六 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。 (zhuān kē)表格：l 產(chǎn)科 (chǎnkē)首頁(yè)l 新生兒首頁(yè)：第五十七 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。 (zhuān kē)表格： ② 腫瘤表： （腫瘤專(zhuān)科或收治腫瘤患者 (hu224。nzhě)的科室填寫(xiě)） 第五十八 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。 (zhuān kē)表格： ③ 顱腦外科：首頁(yè)需填寫(xiě)顱腦外傷 (w224。ishāng)患者的昏迷時(shí)間。收治顱腦損傷病人的科室需填寫(xiě)（本院為專(zhuān)科醫(yī)院暫無(wú)此病例）第五十九 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。結(jié)語(yǔ) (ji233。yǔ)： 以上內(nèi)容為本人根據(jù)本院病案管理工作流 程 (lich233。ng)和實(shí)際工作體驗(yàn)，對(duì)病案首頁(yè)的填寫(xiě)、質(zhì)控、編碼進(jìn)行了簡(jiǎn)單的歸納和總結(jié)，在此與同行們分享，上述觀點(diǎn)和方法僅供參考，不當(dāng)之處請(qǐng)?zhí)岢鲋刚?，謝謝大家 ！第六十 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)病案首 頁(yè)質(zhì) 控要點(diǎn)。例如： 檢驗(yàn) 異常 結(jié) 果： 轉(zhuǎn) 氨 酶 升高、 T4偏低等。疾病名稱符合 規(guī) 范并保存前后一致，不允 許 自 創(chuàng) 名和不 規(guī) 范 簡(jiǎn) 寫(xiě)。 診 斷： ② 出院 (chū yu224。n)診 斷：。 診 斷： ② 出院 (chū yu224。n)診 斷：。例如：乳腺科：。定性：病理 檢查報(bào) 告：穿刺活 檢 、 術(shù) 中病理切片和。例如： PICU醫(yī)生填寫(xiě)的出院(chū yu224。n)診 斷：。 ③ 顱腦 外科：首 頁(yè) 需填寫(xiě) 顱腦 外 傷 患者的昏迷 時(shí)間第六十一 頁(yè) ，共六十一 頁(yè)
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