20xx年醫(yī)學專題—病案首頁規(guī)范化填寫與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)--任妮麗-資料下載頁
2024-11-15 13:23本頁面
【正文】 第一次確診，主要診斷是腫瘤；再次入院以并發(fā)癥為主要診斷；死亡時仍以腫瘤為主要診斷,第四十二頁，共五十三頁。,病案(b236。ng 224。n)首頁填寫中存在的問題,1.3內(nèi)科診斷或治療性操作漏填 如：深靜脈穿刺術及纖維鏡檢查漏填。原因 是由于醫(yī)務人員對病案首頁內(nèi)容填寫的不重 視、不認真(r232。n zhēn)造成的。,第四十三頁，共五十三頁。,病案首頁填寫中存在(cnz224。i)的問題,1.4損傷和中毒(zh242。ng d)的外部原因漏填或描述不楚 損傷和中毒外因?qū)懗伞巴鈧?、“車禍”、“藥物中毒”，導致?lián)p傷和中毒外部原因編碼不準確。,第四十四頁，共五十三頁。,病案首頁填寫(ti225。nxiě)中存在的問題,1.5出院轉歸填寫不準確； 某些醫(yī)生將不能治愈的疾病，如：“糖尿病”、“高血壓”等內(nèi)科疾病出院療效錯填為“治愈”；臨床醫(yī)師有時把一些影響健康狀況和與保健機構接觸的某些因素填為“治愈”，以及來院確定為“XX癌癥”，但未進行治療就自動出院的病人填寫為“治愈”或“未愈”。上述情況應該(yīnggāi)填“其他”.,第四十五頁，共五十三頁。,病案首頁填寫(ti225。nxiě)中存在的問題,1.6手術名稱(m237。ngchēng)、手術切口愈合情況概念不清，填寫 不規(guī)范 病案首頁中手術部位、手術入路不詳細，如：“腹腔鏡下膽囊切除術”寫成“膽囊切除術”。少數(shù)醫(yī)生對有些手術是有菌還是無菌，是Ⅰ類切口還是Ⅱ類切口概念尚不明確，因而將切口分類填錯。,第四十六頁，共五十三頁。,病案首頁填寫中存在(cnz224。i)的問題,1.7病理診斷漏填、錯填 有腫瘤患者做過活檢、細胞學檢查的，未填寫填寫病理診斷，或所填的并不屬于病理診斷，使病案室人員(r233。nyu225。n)無法確定病理類型，確定正確的診斷。,第四十七頁，共五十三頁。,病案(b236。ng 224。n)首頁填寫中存在的問題,1.8臨床路徑漏填或填寫錯誤； 正確(zh232。ngqu232。)的填寫是否進入、退出臨床路徑，是否臨床路徑變異，可確保醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本優(yōu)化醫(yī)療服務流程、減輕患者負擔。,第四十八頁，共五十三頁。,病案首頁填寫中存在(cnz224。i)的問題,1.9 31天內(nèi)是否有再入院計劃不填或填寫錯誤； 如果有再住院計劃，則需要填寫目的，這一項目的 認真的填寫能夠方便(fāngbi224。n)對病人的疾病后續(xù)治療計劃有 所了解。,第四十九頁，共五十三頁。,醫(yī)院(yīyu224。n)質(zhì)量檢測系統(tǒng)（HQMS）,HQMS的概念(g224。ini224。n) 是運用計算機軟件與網(wǎng)絡技術，對醫(yī)院 內(nèi)所發(fā)生的各種醫(yī)療過程信息尤其是醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)信息審核，使之符合衛(wèi)生部上報標準，從而使醫(yī)院快捷方便地完成數(shù)據(jù)上報。HQMS是由衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布，包括七大類如患者住院死亡情況、患者住院重返情況、醫(yī)院感染、手術并發(fā)癥、患者安全、合理用藥、醫(yī)院管理類指標等353項指標。工作重點是病人出院七天 自動對接病案首頁數(shù)據(jù)，確保醫(yī)院評審數(shù)據(jù)的真實性。 該項工作是衛(wèi)生部對三級醫(yī)院核準的前提。,第五十頁，共五十三頁。,醫(yī)院質(zhì)量檢測(jiǎn c232。)系統(tǒng)（HQMS）,存在問題 （1）住院患者出院再住院率較高； （2）院前發(fā)生的壓瘡、新生兒產(chǎn)傷等在疾病 庫中應有區(qū)別； （3）病案首頁信息填寫不準確(zhǔnqu232。)致使統(tǒng)計結果 失真； （4）接口不達標錯誤頻出； （5）病案按時回收是保證信息及時對接的前 提；,第五十一頁，共五十三頁。,謝謝(xi232。 xie)！,第五十二頁，共五十三頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結,病案首頁的規(guī)范化填寫與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(x236。tǒng)。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克。工作單位指患者在就診前的工作。（2）沒有轉科的情況下轉科科別填無。（1）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天。隨著單病種和臨床路徑的推行，按病種付費勢在必行。若是有藥物過敏則要寫清楚過敏的藥物。沒有填2，有填1并填寫術后并發(fā)癥名稱。沒有填2，有填1并填寫術后感染名稱。轉出ICU后重返ICU。謝謝,第五十三頁，共五十三
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